동아대학교 창업보육센터 입주신청서
예비 창업자	성 명			주 소						연락처			사무실
													H.P
										e-mail
	생년월일			개발 예정 품목(기술)			입 주 유 형			□ 기술개발형 □ 시제품제작형
	입 주 예 정 일			창 업 예 정 일			예 상 매출액
	입주희망 보육실		□ 사무용 보육실 □ 생산(공장)형 보육실				입주희망 평수
기 창업자	기 업 명			소 재 지					연락처		사무실
											H.P
									e-mail
	대표자명			설 립 일		사 업 자 등록번호
	생년월일					법 인 등록번호
	종업원수			주 생 산 품 목		입 주 유 형			□ 기술개발형 □ 시제품제작형
	입 주 예 정 일			졸 업 예 정 일		연매출액
	입주희망 보육실		□ 사무용 보육실 □ 생산(공장)형 보육실					입주희망 평수
창업보육센터에 입주하고자 창업보육사업계획을 별첨과 같이 제출합니다. 20 년 월 일 입주신청인(대표) (인) 동아대학교 창업보육센터장 귀하
제출서류 1. 입주신청자 개요(양식1) 2. 사업계획서(양식2) 3. 사업자등록증 1부 및 법인등기부등본(해당자에 한함) 4. 개인정보 이용 및 제공 동의서(양식3)

[양식1. 입주신청자 개요]

1. 일반 현황 (창업기업만 기재)

기 업 명			설립일		개인		년 월 일
대 표 자					법인		년 월 일
사업자등록번호			법인등록번호
벤처기업	확인여부	확인 ( ) 미확인 ( )
	확인기준	□ 벤처투자기업 □ 기술평가대출기업 □ 기술평가보증기업 □ 연구개발기업 □ 예비벤처기업
	등록번호					유효기간
소 재 지	사무실					TEL
	연구소					TEL
	공장					TEL
업태(업종)				주 생산품
자본금		(등기부등본상 자본총액)		창업 후 현재까지 매출액
인력현황
사업장현황		소유형태		면적				용도
		(자가, 임차)		임대: ㎡ 전용: ㎡
특기 사항		(창업 후 인허가사항, 정부지원사업 선정이력, 기업 각종 인증사항, 협력업체 등록사항, 지적재산권, 포상내용, 홍보사항 등을 발생일자 기준으로 기재)

2. 대표자 이력

성명					연락처	사무실
						H.P
					e-mail
학력		기 간	학 교 명	전 공	졸 업 여 부		기 술 자 격 (분야. 등급)
경력		기 간	근 무 처 명	직 위	담 당 업 무
특 기 사 항 (기술자격현황,수상실적,사회활동,단체가입,창업스쿨이수 등)
기타사항	공 장 확 보		□ 자가공장 □공장건축중 □임차공장 □부지확보 □사무실
	연 구 개 발 실		□ 있음 □ 없음
	사 업 장 임 대		□ 사무실 □ 공장형 * 중복 표시 가능

3. 경영□기술진 현황

성 명 (생년월일)	주 요 학 력 (학교,기간,전공 등)	주 요 경 력 (근무처,기간,직무 등)	직위	담당업무	비 고 (특기사항)

주) 1. 경영기술진 현황은 (예비)창업자와 동반입주하여 기술개발등 사업추진에 참여할 인력을 기재

2. 경력과 기술자격은 창업기술관련분야의 해당사항을 기재

3. 비고는 관련분야의 연구업적등을 기재

4. 지식(지적)재산권 확보 현황(증빙자료 제출)

NO	특허등록(출원)명	특허등록(출원)번호	등록(출원)년도	구 분
1				ex)특허, 실용신안, 디자인, 상표, 저작권 등
2
3
4
5

[양식2. 사업계획서]

1. 창업제품(기술)의 개요

제품(기술)명
개발현황	□ 개발중 □개발완료 □제품양산 또는 기술도입 □수출
제품(기술)개요
재품(기술)의 우수성 및 독창성
제품(기술)의 파급효과 및 활용방안

2. 창업제품(기술)의 시장성

가. 주요경쟁예상 업체
	국 내				국 외
	업 체 명		시장점유율		업 체 명			국 명		시장점유율
			％							％
			％							％
			％							％
			％							％
			％							％
	주) 창업예정품목과 동종 또는 유사 품목의 주요경쟁예상 업체를 기재
나. 시장전망
	국 내					국 외
	주) 국내(외) 시장규모 및 시장증가 전망, 국내생산 및 수출입전망 등 향후 3년간의 시장 전망을 기재

다. 창업후 판매 전망(창업예정년도 포함 향후 5년간)
										(단위 : 백 만 원)
	년 도	년		년		년		년		년		비 고
	구분	내수	수출	내수	수출	내수	수출	내수	수출	내수	수출	※년 평균 매출증가율 ％
	계
라. 창업후 고용인원 전망(창업예정년도 포함 향후 5년간)
										(단위 :명)
	년 도	년		년		년		년		년		비 고
	증가율	정규	비정규	정규	비정규	정규	비정규	정규	비정규	정규	비정규	※년 평균 고용증가율 ％
	계
마. 판매계획의 수립
주판매처
주판매처

주) 1. 판매경로 : 제품의 수요자에 대한 중간 유통과정을 기재.

2. 판매방법 : 모기업납품, 위탁판매, 주문판매, 일반판매 등의 판매방법에 대해 세부적으로 기재

3. 사업추진계획

추 진 일 정		추 진 내 용	추 진 방 법
구 분	기간
-기술개발단계 -시제품개발
상품화단계 - 시테스트/시판 - 양산체제 구축
사업화단계 - 양산/판매 - 경영체제구축
졸업 후 계획

주) 추진내용은 입주이후 졸업까지의 추진단계별로 추진내용을 기재하고 추진방법은 자체 또는 대학 등 전문기관

의 지원에 의한 추진방법을 상세히 기재.

4. 기타

창업 동기 및 본인 소개	(예비)창업자의 기업관, 자기신상 등을 구체적으로 기재.
희망 사항	창업보육센터 입주기간중 지원을 필요로 하는 사항을 구체적으로 기재
입주시 센터로 반입 예정 시설/설비/기자재	시설/설비/기자재명, 사용전원, 용도, 규격, 크기, 중량(kg), 수량, 금액 등을 기술 (제품 개발시 필요한 고가 시설/설비/기자재명을 기입함)

[양식3. 개인정보 이용 및 제공 동의서]

개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 동의서

(사)한국창업보육협회는 ｢BI 지원사업｣과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조 제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ ｢BI 지원사업｣과 관련한 선정평가 및 사업의 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 필수항목 : 개인식별정보(성명, 전화번호, 소속, E-mail, 직위, 휴대전화)

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인(신용)정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 목적달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기합니다.

◦ 다만, 협약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시 이력관리만을 위하여 보유·이용되며 기간은 1년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집·이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

20  년   월   일

성명 :            (서명)