문경시1인창조기업지원센터 입주신청서

					분야구분			□ 제조 □ 지식서비스
성 명					연 락 처			핸드폰				전화
생년월일			0000.00.00					이메일
공동창업 유무			□ 유 □ 무		창업유무			□ 창 업(창업일 : 년 월 일) □ 미창업(예정일 : 년 월 일)
주 소
창업아이템명
입주 희망기간			2023. 1. 1. ~ 2023. 12. 31.
現 사업화 단계			□ 기술개발단계 □ 상품화단계 □ 사업화단계
4차 산업혁명 해당 여부			□ AI □ 빅데이터 □ IoT □ 5G+ □ 스마트제조 □ 시스템반도체 □ 미래형자동차 □ 바이오헬스 □ 스마트시티 □ 서비스플랫폼 □ 지능형로봇 □ 블록체인 □ 드론 □ 실감형콘텐츠 □ 신재생에너지 □ 배터리
기업현황	기업명						주요생산품
	법인등록번호						사업자등록번호
	전년도 매출액		백만원				전년도 수출액			백만원
	고용인원		명				투자유치액			백만원
지원센터 입주이력			센 터 명
			입주기간	OOOO.OO.OO ~ OOOO.OO.OO (총 개월)
지식재산권 보유현황
등록 ( )개 출원 ( )개 인증 ( )개
공동사업자		성 명		생년월일		연락처					담당분야
				0000.00.00
				0000.00.00
* 지원센터에 입주한 1인 창조기업은 타 지원센터에 신청하여 입주할 수 있으나, 전체 지원센터에 입주한 기간이 연장기간을 포함하여 최대 2년을 초과할 수 없습니다. 『1인 창조기업 지원센터』에 입주하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 2022년 월 일 (대표) 신청인 : (인) 붙임 1. 사업계획서 1부 2. 대표자이력서 1부 3. 개인정보 수집·이용 동의서, 개인정보 제3자 제공 동의서 각 1부 4. 사업자등록증 및 직전연도 부가가치세 과세표준 증명 각 1부(창업기업에 한함) 5. 사업자등록사실여부 사실증명 1부(예비창업자에 한함) 6. 건강보험자격득실확인서 1부 7. 4대사회보험사업장가입자명부 1부(사업장 보험가입자에 한함) 8. 여성기업확인서, 입상실적 등 가점 증빙서류 각 1부(해당자)

[붙임 1] 사업계획서

1. 창업 동기 및 추진사항

창업 동기	◈ 창업동기 및 창업목표를 기술
입주 중 추진사항	◈ 입주 중 사업추진 내용

2. 사업화 및 추진계획

제품의 개요	◈ 기술개발의 필요성, 창업과제의 용도, 사양, 주기능, 성능 등 제품에 대한 설명
국내외 시장규모·전망		◈ 현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망, 국내외 시장동향, 시장진입 조건 등 시장구조 및 특성, 주요 수요처 등
파급효과		◈ 사업화 성공에 따른 고용인원 창출 등 고용창출을 많이 필요로 하는 과제 우대 ◈ 사회적 가치(일자리 안정자금, 비정규직의 정규직화, 경력단절 채용 등)를 위한 노력과 계획

[붙임 2] 대표자 이력서

(1) 인적사항

대표자 사진	성 명		연령	00세	성별
	귀농연도			영농경력	년 월
	농업경영체	□ 등록 □ 미등록		재배면적(㎡)
	생산품목 (농산물)			생산품목 (가공제품)
홈페이지 주소				가공시설 보유	□ 보유 □ 미보유

(2) 최종학력

연 도	학교명	전 공	학 위
～

(3) 주요경력

연 도	기 관 명	직 위	비 고
～
～

(4) 교육수료

교육기간	교육내용	기 관 명

(5) 지식재산권 및 주요 인증서

지재권 및 인증	발행처	년 월

[붙임 3-1] 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집･이용 동의서

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문경시 1인 창조기업 지원센터는「1인 창조기업 지원센터 지원사업」과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

◈ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

□ 개인정보의 수집·이용 목적

○「1인 창조기업 지원센터 지원사업」신청 시 이용자 선정 및 관리, 사업의 안내 및 운영, 지원 종료 후 사후관리, 지원 사업 관련 이력관리, 자료 활용 등 제반사항

□ 수집하는 개인정보의 항목

○ 필수항목

- 고유식별정보(주민등록번호)

※ 중소기업창업지원법 시행령 제32조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

- 개인식별정보(성명, 주소, 소속, 휴대전화번호, 이메일, 학력 및 경력사항)

□ 개인정보의 보유·이용기간

○ 동의일로부터 5년

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 신청자는 개인정보 수집·이용 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용 동의를 거부하실 경우 「1인 창조기업 지원센터 지원사업」에 참여 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보 및 고유식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2022년    월      일

동의자명:                 (서명)

문경시1인창조기업지원센터장 귀하

[붙임 3-2] 개인정보 제3자 제공 동의서

개인정보 제3자 제공 동의서

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문경시 1인 창조기업 지원센터는「1인 창조기업 지원센터 지원사업」과 관련하여 ｢개인정보보호법 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1항 제2호, 제24조 제1항 제2호에 따라 아래와 같이 개인정보의 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

◈ 제3자 제공에 관한 사항

□ 개인정보를 제공받는 자

○ 중소벤처기업부, 창업진흥원, 지방자치단체, 공공기관, 타 정부기관

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

○ 중소벤처기업부, 창업진흥원: 사업의 보고 자료, 평가, 관련 지원사업 및 정책자료 등으로 활용

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 사업의 보고 자료, 평가, 관련 지원사업 및 정책자료 등으로 활용

□ 제공하는 개인정보의 항목

○ 개인식별정보

- 중소벤처기업부, 창업진흥원: 성명, 주소, 소속, 휴대전화번호, 이메일, 학력 및 경력사항

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 성명, 주소, 소속, 휴대전화번호, 이메일, 학력 및 경력사항

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

○ 동의일로부터 5년

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 신청자는 개인정보 제3자 제공 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 제3자 제공 동의를 거부하실 경우 「1인 창조기업 지원센터 지원사업」에 참여 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2022년    월      일

동의자명:                 (서명)

문경시1인창조기업지원센터장 귀하