[제1호 서식]

※ ‘개인(신용)정보 수집·이용 동의서’, ‘신분증 사본’은 선정자에 한하여 협약체결 당일 제출

경기벤처창업지원센터 개방형 창업공간(지정석) 이용신청서

성    명

사업자등록번호

생년월일

유    형

지정석 □

창업유형

법인 □ 개인 □ 예비창업자 □

창업아이템

희망지역

□ 의정부1   □ 안양   □ 판교   □ AI랩(수원)

※ 중복 지원 불가(하나의 센터만 선택)

업 체 명

(창업일자)

연락처

핸드폰

유 선

이 메 일

단체 소식을 이메일 또는 문자메시지로 수신

□ 동의함 □ 동의하지 않음

주    소

【 이용 안내 】

경기벤처창업지원센터 개방형 창업공간은 경기도내 제조 및 지식서비스분야 창업을 희망하는 예비창업자 및 창업초기기업을 위한 창업 준비공간이므로 여러 이용자들이 공동으로 사용하는 만큼 타인에게 피해가 가지 않도록 주의하여야 하며, 특히 아래의 행위 시에 이용을 제한합니다.

1. 타인 명의로 신청서를 작성하거나 타인에게 회원정보를 알리는 행위

2. 공동창업실 내에서의 영업활동 행위

3. 시설물을 파손하는 행위

4. 소음, 악취 및 기타 방해행위 등으로 타 이용자의 창업활동에 지장을 초래하는 행위

5. 타인에 대하여 불쾌감을 주거나 개인 물품을 적치 또는 방치하는 행위

6. 인화성·폭발성 위험이 있는 물품, 기타 인체에 유해한 물품 등을 반입·보관하는 행위

7. 냉난방용 기자재를 반입·사용하는 행위

8. 알콜성 음료 등을 반입하는 행위 및 실내에서의 음주·흡연 행위

9. 애완동물을 동반하는 행위

10. 시설관리 및 운영과 관련하여 담당자의 요청사항에 따르지 않는 행위

11. 관련 규정을 위반하는 행위 등

※ 창업공간의 지정석 및 자유석은 별도 선정평가에 의하며 이용기간 중 이용자 본인 소지 물품에 대한 분실 및 고장 시 본인에게 책임이 있습니다.

본인은 귀 기관이 정한 관련규정 준수 하에 개방형 창업공간을 이용하고자 신청서를 제출합니다.

2022년    월     일

신청인                 (서명)

(재)경기도경제과학진흥원 원장 귀하

[제2호 서식]

법위반 사실 확인등을 위한 개인 및 기업정보의 수집·이용에 관한 동의서

□ 수집/이용목적 : 경기도경제과학진흥원은 지원사업의 운영․관리를 위해 아래와 같은 개인정보를

수집ㆍ관리하고 있습니다.

□ 수집항목 : 기업명, 기업 사업자등록번호, 기업소재지, 대표자성명, 대표자 주민등록번호, 필요 시 기업(또는 대표자)의 「경기도 법위반기업에 대한 기업지원 제한 조례」에 의한 법위반사실확인, 이름, 전화번호, 이메일, 휴대폰번호, 팩스번호, 소속, 소속직위

□ 이용범위 : 행정목적 달성에 필요한 최소한의 범위로 합니다.

□ 보유 및 이용기간 : 수집한 개인정보는 당해연도 지원 사업 종료 후 5년간 보유 및 이용하며, 기업정보는 신청 및 지원기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 수집‧보유 및 이용합니다.

※ 개인정보 수집동의를 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 원활한 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.

□ 개인정보처리 위탁 : 우리 진흥원에서는 행정목적 실현을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위탁하여 처리할 수 있으며, 이때에는 개인정보와 관련된 내용을 당해업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁 받은 업무의 수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 활용할 수 있으며, 개인정보 활용 시는 고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있습니다.

개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니까?   □ 동의함     □ 동의하지 않음

□ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에서 사업 참여(신청 및 지원) 기업정보의 수집ㆍ조회 및 활용

□ 사업 참여(신청 및 지원)기업에 대한 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익 및 창ㆍ휴ㆍ폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

※ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에 대한 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니까?   □ 동의함     □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 : 지원사업 관련 사항에 대한 의견수렴 및 검토(정책 수립, 집행, 결과 확인, 만족도 조사, 평가, 감사 등)가 필요한 경우에 한하여 진흥원의 다른 부서, 경기도 및 진흥원의 사업을 수행하는 업체 등에게 개인정보를 제공하여 활용할 수 있습니다.

※ 개인정보 제3자 제공을 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 원활한 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니까?   □ 동의함     □ 동의하지 않음

2022년      월       일

동 의 자(신청인)  성  명  :                  (서명 또는 인)

(재)경기도경제과학진흥원 원장 귀하

[제3호 서식]

법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업명

사업자등록번호

소재지(주소)

대표자 성명

대표자 생년월일

2. 법위반 사실 확인

법위반 여부 사실관계 확인사항

확 인

사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 경기벤처창업지원센터 개방형 창업공간(지정석) 선정 후 법위반사실이  확인될 경우 선정 취소 및 지원받은 사업비 환수에 동의합니다.

□

(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이

없음을 확인합니다.

□

(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이

없음을 확인합니다.

□

(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동

관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다

□

(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.

□

3. 경기벤처창업지원센터 개방형 창업공간(지정석) 선정 이후 법위반사항 발생 시 발생시점 기준 선정취소 및 사업비 환수를 사전에 고지 받았으며 이에 동의합니다.

□ 동의함                   □ 동의하지 않음

4. 법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 거짓이나 부정한 방법으로 선정된 경우 선정 취소 및 사업비 환수, 향후 3년간 지원사업에서 제외됨을 고지 받고  이에 동의합니다.

□ 동의함                   □ 동의하지 않음

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2022년     월      일

업체명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

(재)경기도경제과학진흥원 원장 귀하

[제4호 서식]

경기벤처창업지원센터 개방형 창업공간(지정석) 이용 사업계획서

창업

아이템

명칭

단계

□ 아이디어 단계

□ 기술개발 단계

□ 기술도입 단계

□ 기술확보 단계 (지식재산권 획득 또는 출원)

제품 및 아이템 설명

※ 신청자의 사업 아이템에 대한 개요를 기술하시오

사업추진 능력

신청자의 전공,경력

※ 신청자의 사업 관련 경험, 지식, 경력 등 을 기술하시오

사업화 실현

가능성

및  기업경영능력

※ 사업(아이템)을 어떻게 실현할지에 대한 계획 및 기업 경영계획에 대해 기술하시오

시장확보 및 자금조달 방법

※ 목표시장분석, 수익모델, 자금조달 현황 및 계획에 대해 기술하시오

기술/제품

개 요

기술수준

※ 제품 관련 기술 진척도, 개발단계와 기술의 특징, 독창성 등을 기술하시오

기술응용 및 실용성

※ 사업아이템(제품)의 특정한 기술의 연관성이나 실용성 등을 기술하시오

기술 특허

※ 제품관련 기술, 특허, 인증 등을 기술하시오

사업

추진

계획

사업성

※ 시장성 및 마케팅 계획관련 마케팅 전략, 제품경쟁력 확보방안 등을 기술하시오

경제성 및 차별성

※ 타 제품과의 경제성 또는 차별성 등 어떤 차이가 있는지 기술하시오

관련분야

시장규모

및 추진목표

※ 관련 분야의 시장규모 및 추진 목표 등을 기술하시오

* 사업계획서는 최대 3페이지 이내로 작성

출력 후 직인날인(법인인감 또는 사용인감) 후 스캔하여 제출