[제1호 서식]

- 경기도 대학생 융합기술 창업지원 -

지원신청서

창업팀명 또는 기업명

창업 아이디어

※ 한문장으로 요약

창업분야

차세대융합기술분야
기타 융합기술 기반 분야

※차세대융합기술분야 : 인공지능, 빅데이터 ,ICT, 미래형 도시설계, 차세대 교통시스템 등 융합기술 창업 분야

1. 창업아이디어 요약

참가구분		□ 신규					□ 후속지원
아이디어 구체화 정도		□ 기획단계		□ 개발중			□ 개발완료					□ 사업화
사업화지원금 자부담 가능 여부		사업화지원금 사용시 10%(부가세) 부담 가능						□ 확인(부담 가능시 체크)
창업 유무		□ 사업자등록 예정					□ 사업자등록 완료
창업기업 정보 ※기창업자만 기재(예비창업자 공란)	기업명 (창업일)					사업자등록번호
	소재지	ex) 경기도 수원시 영통구
	실적	고용(명)			매출(백만원)						투자유치
창업 아이디어 요약설명	사업목표	· 사업계획 및 목표 · ·
	기술성	· 기술적 독창성 및 개발가능성 · ·
	시장성	· 시장성 및 사업화 가능성 · 창업아이템의 시장경쟁력 및 핵심가치, 사업모델화 가능성, 시장규모 및 확장성 ·
지식재산권 보유현황		구분	지식재산권명							출원인			등록/출원번호 (연월일)
		ex) 특허, 디자인, 상표등록 등
창업지원관련사업 선정 및 각종 입상 경력		대회명	수상내역							수상일자			주관기관
창업관련 교육과정 이수 경력		교육과정명	내용							교육기간 (이수일자)			주관기관

2. 창업자 정보

대표자

성명(성별)

ex) 홍길동(남)

생년월일

소속 대학

(소재지)

ex) 한국대학교(수원시)

구분	□ 대학생	□ 대학원생
재적	□ 재학	□ 휴학

* 졸업/수료생 참여불가

학과(전공)

휴대전화

E-mail

거주지 주소

ex) 경기도 수원시 광교로 145

관련 경력

기간

근무처명

담당업무

주요제품

비고

yy.mm.dd~yy.mm.dd( 개월)

팀원

※ 표 추가 작성 가능

성명(성별)

출생년도

소속 대학(소재지)

학과(전공)

휴대전화

E-mail

거주지 주소

ex) 홍길동(남)

1992년

한국대학교(수원시)

경기도 수원시

상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하였으며, 「20 년 경기도 대학생 융합기술 창업지원」에 지원하고자 합니다. 20 년 월 일
대표자 :		(서명 또는 날인)
공통 제출	1. 재학증명서, 휴학증명서 등 대학(원)생을 증빙할 수 있는 일체 서류 2. 주민등록초본/등본 등 경기도 거주자 임을 증빙할 수 있는 일체 서류 3.「세부 사업계획서」 [제2호 서식] 4.「개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서」 [제3호 서식]
초기창업자 제출	1. 사업자등록증(창업기업에 한함) 2. 기업의 법위반 사실 확인을 위한 「개인정보 수집 및 이용 동의서」 [별첨1 서식] 3. 「법위반사실 여부 확인서」 [별첨2 서식] 4. 공정거래위원회 「법위반 사실확인서」 (공정거래법, 하도급법, 표시광고법) 5. 「국세·지방세 완납 증명서」

[제2호 서식]

- 경기도 대학생 융합기술 창업지원 -

세부사업계획서

※본문 10page 내외로 작성(증빙서류는 제한 없음)

※‘회색 박스 문구’는 삭제하고, 검정색 글씨로 작성하여 제출, 양식 순서 및 표 변경 또는 삭제 불가(행추가는 가능, 해당 사항이 없는 경우 공란으로 유지)하며, 필요시 사진(이미지) 또는 표 추가 가능

1. 창업 아이템 개요

창업아이템

소개

·

※ 핵심기능, 소비자층, 사용처 등 주요 내용을 중심으로 간략히 기재

창업아이템 차별성

·

※ 창업 아이템의 현재 개발단계를 기재

예) 아이디어, 시제품 제작 중, 프로토타입 개발 완료 등

국내외 목표시장

·

※ 국내 외 목표시장, 판매 전략 등을 간략히 기재

이미지

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

2. 문제인식(problem)

2-1. 창업 아이템 개발동기

※ 국내·외 시장(사회·경제·기술)의 문제점을 혁신적으로 해결하기 위한 방안 등을 기재

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◦

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-

2-2. 창업 아이템 목적(필요성)

※ 창업아이템의 구현하고자 하는 목적, 국내·외 시장(사회·경제·기술)의 문제점을 혁신적으로 해결하기

위한 방안 등을 기재

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◦

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3. 실현가능성(Solution)

3-1. 창업아이템의 사업화 전략

※ 비즈니스 모델(BM), 제품(서비스) 구현정도, 제작 소요기간 및 제작방법(자체, 외주), 추진일정 등 기재

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◦

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< 사업 추진일정 >

추진내용	추진기간	세부내용
제품보완, 신제품 출시	20 .0.0. ~ 20 .0.0.	OO 기능 보완, 신제품 출시
홈페이지 제작	20 .0.0. ~ 20 .0.0.	홍보용 홈페이지 제작
글로벌 진출	20 .0.0. ~ 20 .0.0.	베트남 OO업체 계약체결
투자유치 등	20 .0.0. ~ 20 .0.0.	VC, AC 등
…

3-2. 창업아이템의 시장분석 및 경쟁력 확보방안

※ 기능·효용·성분·디자인·스타일 등의 측면에서 현재 시장에서의 대체재(경쟁사) 대비 우위요소, 차별화 전략 등을 기재

◦

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◦

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4. 성장전략(Scale-up)

4-1. 자금소요 및 조달계획

※ 자금의 필요성, 금액의 적정성 여부를 판단할 수 있도록 사업비(정부지원금+대응자금(현금)+현물)의 사용계획

등을 기재(신청사업의 운영지침 및 사업비관리기준에 근거하여 작성)

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< 사업화지원금 집행계획 >

비 목	산출근거	금액(원)
재료비	• DMD소켓 구입(00개×0000원)	3,448,000
	• 전원IC류 구입(00개×000원)	7,652,000
외주용역비	• 시금형제작 외주용역(OOO제품 .... 플라스틱금형제작)
지급수수료	• 국내 OOO전시회 참가비(부스임차, 집기류 임차 등 포함
…
…
…
…
합 계

4-2. 시장진입 및 성과창출 전략

4-2-1. 내수시장 확보 방안

※ 내수시장을 중심으로 주 소비자층, 주 타겟시장, 진출시기, 시장진출 및 판매 전략, 그간 성과 등 구체적으로 기재

※ 내수 시장 계획이 없을 경우‘해당사항 없음’으로 기재

◦

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◦

-

-

4-2-2. 해외시장 진출 방안

※ 해외시장을 중심으로 주 소비자층, 주 타겟시장, 진출시기, 시장진출 및 판매 전략, 그간 성과 등 구체적으로 기재

※ 해외 시장 계획이 없을 경우 ‘해당사항 없음’으로 기재

◦

-

-

◦

-

-

5. 팀 구성(Team)

5-1. 대표자 및 팀원의 보유역량

◦ 대표자 현황 및 역량

※ 창업아이템과 관련하여 대표자가 보유하고 있는 이력, 역량 등을 기재

-

◦ 팀원현황 및 역량

※ 사업 추진에 따른 현재 재직인원 및 향후 고용계획을 기재

-

◦ 팀원현황 및 역량

※ 사업 추진에 따른 현재 고용인원 및 향후 고용계획을 기재

순번	직급	성명	주요 담당업무	경력 및 학력 등	채용연월
1	과장	○○○	S/W 개발	컴퓨터공학과 교수	’20. 8
2	…		해외 영업 (베트남, 인도네시아)	○○기업 해외영업 경력 8년	채용 예정
3	…		R&D	○○연구원 경력 10년

◦ 추가 인력 고용계획

순번	주요 담당업무	요구되는 경력 및 학력 등	채용시기
1	S/W 개발	IT분야 전공 학사 이상	’20. 8
2	해외 영업 (베트남, 인도네시아)	글로벌 업무를 위해 영어회화가 능통한 자
3	R&D	기계분야 전공 석사 이상

[제3호 서식]

- 경기도 대학생 융합기술 창업지원 -

개인(기업)정보 수집 및 이용에 관한 동의서

(재)차세대융합기술연구원은 경기도 대학생 융합기술 창업지원과 관련하여

「개인정보 보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에

의거하여 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

참가자가 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 이용되며, 하기 목적 이외의 용도로는

사용되지 않습니다.

□ 수집·이용 목적

◦「경기도 대학생 융합기술 창업지원」 선정평가, 창업·사업화 후속 지원 및 사업운영·관리·홍보를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 소속, 거주지, 휴대전화번호, e-mail

◦ 고유식별정보 : 주민등록번호

◦ 기업정보 : 기업명, 사업자등록번호, 사업명, 직위, 경력 사항 등

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보
삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 후속관리 및 성과추적의 목적으로 보유․이용되며 보존기간은 사업
협약일로부터 이후 5년까지입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로
이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업신청이 불가합니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

◦ 「경기도 대학생 융합기술 창업지원」은 사업신청, 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등을 위해 차세대융합기술연구원이 수집한 개인(기업)정보는 아래의 내용에 따라 제3자에게 제공될 수 있습니다.

<개인(기업)정보를 제공받는 자>

- 중소벤처기업부 등 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

- 신용정보조회기관(기업)

<개인(기업)정보를 제공받는 자의 이용 목적>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 창업지원사업 중복지원 검토

- 신용정보조회기관(기업) : 신청자의 신청자격 검토를 위한 신용정보 조회

<제공하는 개인(기업)정보의 항목>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 성명, 생년월일, 신청과제명(아이템명) 등 중복지원                                       검토에 필요한 항목

- 신용정보조회기관(기업) : 성명, 주민등록번호 등 신용정보조회에 필요한 항목

<개인(기업)정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 중복지원 검토 종료 시까지

- 신용정보조회기관(기업) : 신청일로부터 신청자격 검토 종료 시까지

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 위 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20  년   월   일

동의자 성명 :       (서명 또는 날인)

[제4호 서식]

- 경기도 대학생 융합기술 창업지원 -

창업자 서약서

대표자

성   명

기 업 명

생년월일

상기 본인은 (재)차세대융합기술연구원이 주관하는

「경기도 대학생 융합기술 창업지원」에 지원함에 있어

제안하는 창업 아이디어가 타인의 아이디어를 도용하지 않은 본인의 독창적인 것이며,

동일한 아이디어로 현재 경기도 및 타 정부기관 등의 사업에서 지원받고 있지 않다는

사실을 서약합니다.

지원이 확정된 이후라도 허위사실 기재, 타인의 아이디어 도용 및 위 중복지원 등의

위반사항이 밝혀질 경우, 이에 대하여 책임을 지고

(재)차세대융합기술연구원 및 관련 기관의 조치에 이의를 제기하지 않겠습니다.

20  년      월      일

대표자 :		(서명 또는 날인)

[제30호 서식]

- 경기도 대학생 융합기술 창업지원 -

우수 창업 동아리(팀) 추천서

1. 추천인 (지도교수, 창업지원센터장 등)

성명		소속
직책(직위)		추천인과의 관계

2. 추천대상자

창업팀명(대표)
창업 아이디어
대표연락처				E-mail
창업기업 정보	창업 여부	□ 사업자등록 예정 □ 사업자등록 완료 (창업일 : )
	주요 실적	고용(명)	매출(원)		투자유치		기타(수상 등)

3. 추천기준

창업관련 실적(지식재산권 출원 현황, 창업관련 입상 경력 등), 창업자 및 팀원 역량 등

4. 추천사유

상기와 같은 사유로 위 팀을 우수 창업 동아리(팀)으로 추천합니다.

20  년   월   일

추천인 :                   (서명 또는 날인)

[별첨 1] 개인정보 수집 및 이용동의서

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호
법위반사실확인서

2. 개인정보 수집 기관 : 차세대융합기술연구원

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 주민등록번호, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

20  년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

차세대융합기술연구원 귀하

<별첨 2> 법위반사실 여부 확인서

기업의 법위반 사실 여부 확인서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
사업공모일 이후 법위반시 법위반일 기준 사업자 선정취소 및 사업비 반환을 사전에 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

20  년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

차세대융합기술연구원 귀하