[서식1]의왕시 기업성장지원센터 입주신청서

의왕시 기업성장지원센터 입주신청서

							분야구분				지식서비스, IT, 4차산업혁명 관련업종 등
성 명							연 락 처				핸드폰					전화
생년월일			0000.00.00								이메일
공동창업 유무			□ 유 □ 무				창업유무				□ 창 업(창업일 : 년 월 일) □ 미창업(예정일 : 년 월 일)
주 소
창업아이템명
입주 희망기간			20xx. x. x. ~ 20xx. x. x.
現 사업화 단계			□ 기술개발단계 □ 상품화단계 □ 사업화단계
우대산업분야 해당 여부			□ 첨단소재			□ 첨단부품				□ 첨단장비
기업현황	기업명		예비창업자 또는 기업명
	법인등록번호								사업자등록번호
	업종코드(5자리)								주요생산품
	매출액(21.1.~현재)		백만원						수출액(21.1.~현재)					백만원
	고용인원		명						투자유치액(창업일~현재)					융자X(기보, 신보)백만원
	벤처기업여부		(인증기간: )						정부지원사업(21.1.~현재)					백만원
타 기관 입주이력			기 관 명		타 창업지원기관
			입주기간		OOOO.OO.OO ~ OOOO.OO.OO (총 개월)
지식재산권 보유현황
등록 ( )개 출원 ( )개 인증 ( )개
공동사업자		성 명		생년월일				연락처							담당분야
				0000.00.00
* 최종 선정기업은 계약일로부터 3개월이내 의왕시로 본점 이전(창업) 하여야 합니다.(의왕시 소재 기업 제외) ** 사무공간을 장비 및 제품 적재공간 또는 창고용도로 이용할 수 없습니다. 『의왕시 기업성장지원센터』에 입주하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 20 년 월 일 (대표) 신청인 : (인) 첨부 1. 사업계획서 1부. 2. 대표자이력서 1부(자유양식).

사 업 계 획 서

구분	희망 사무공간	현재직원	현재팀원
1순위	5인실(5~8), 8인실(8~11), 9인실(9~12), 10인실(10~15)
2순위	5인실(5~8), 8인실(8~11), 9인실(9~12), 10인실(10~15)

※ 유의사항

1. 귀하께서 제출한 사업계획서 내용은 입주선정에 중요한 자료입니다.  정확하고 객관적으로 작성하여 주시기 바랍니다.

(기재사실과 실제 내용이 다를 경우에는 입주가 취소될 수 있음)

2. 본 계획서 양식으로 설명이 부족하거나 내용을 추가하고자 할 경우    관련 자료를 첨부하여 주시기 바랍니다.

3. 신청한 자료에 대하여는 반환하지 않습니다.

신청자:		□

※ 신규 입주자 사업계획서 작성 요령

1. 모든 증빙자료의 기간은 전년도 1월 1일 ~ 공고일까지 입니다.

2. 매출, 고용 증빙자료는 원본 또는 원본대조필 필요(없는 경우 계수되지 않음)

3. 매출, 고용, 투자유치 및 정부지원 관련

- 부가가치세 과세표준증명서 매출 통계현황(월별, 기창업자)

- 계약서 및 협약서 사본

- 4대보험 사업장 가입자 명부

4. 전시회 및 언론 홍보

- 전시회 신청서 및 사진

- 언론홍보 사진

5. 수상

- 상장 사본

6. 가산점 증빙 서류 출력

- 중소벤처24 https://www.smes.go.kr/applyCertificatePage

- 벤처기업, 여성기업, 장애인기업

※ 미제출, 유효기간 지난 확인서 제출시 가산점 부여되지 않음

7. 내용

- 서명은 실제도장 및 서명

- 칸이 적을 경우 늘려서 사용하되, HWP만 가능(다른 포맷의 형태는 불가)

8. 출력물

- 모든 서류는 클립고정 제출(제본, 바인딩, 스탬플러, 포스트잇 불가)

※ 작성요령을 충분히 숙지하시고, 작성바랍니다.

본 페이지는 삭제 후 제출합니다.

1. 사업계획서

자율양식

본 서식을 활용하여 자율적으로 작성(10Page 이내)

바탕체(13포인트)

ㅇㅇㅇ

2. 지역사회 공헌계획

지역사회 공헌	◈ 지역사회 봉사활동(기부금) 및 스타트업 엔젤투자 등
바탕체(13포인트) ㅇㅇㅇ

3. 입주자 의무 이행(구체적 계획)

사무공간 활용	◈ 출석 및 사무공간 활용 계획
※ 주소지만 두고자하는 사이버오피스 사용자는 지양(止揚)합니다. - 연장평가 시 출석율, 고용 등(실적) 참고. - 입주 후 사무공간 사용계획에 대해서 작성해주시면 됩니다. - 사무공간을 제품적재 등 창고용도로 사용 시 퇴거 조치
교육 및 자문 참여		◈ 대표자의 역량강화를 위한 교육과 자문 계획
※ 대표자와 임직원들의 역량강화를 위한 교육과 자문 계획
네트워킹		◈ 입주자 간 또는 센터 간 네트워킹 및 협업 계획
※ 의왕시 스타트업 워크숍 연 1회, 의왕시기업 신년인사회 등
매월 실적보고		◈ 매월 10일 전월 매출, 고용, 지식재산권, 수상, 홍보, 실적보고 등
※ 실적보고 미제출시 경고장 발급됩니다. - 3회 이상 퇴거 조치

※ 해당사항은 연장평가 자료로 사용됩니다.

[개인정보 수집・이용 및 제공동의서]

□20xx년 의왕시 기업성장지원센터□

개인정보 수집‧이용 및 제공동의서

의왕시 기업성장지원센터는 「기업성장지원센터」관련하여 □개인정보보호법□ 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, □중소기업창업지원법□ 시행령 제32조의 2에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 「의왕시 기업성장지원센터」와 관련한 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 성명, 주민등록번호, 사업자등록번호, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰번호, e-mail)

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 위 항목은 목적에 필요한 최소한의 정보로서 필수항목이므로 동의하지 않으시는 경우 지원센터에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까?

□동의함  □동의하지 않음

고유식별정보 처리에 관한 동의	주민등록번호를 수집·이용하는 것에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 의왕시 기업성장지원센터

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ (의왕시 기업성장지원센터) 운영 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의하지 않는 경우 본 사업에 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?

□동의함  □동의하지 않음

고유식별정보 처리에 관한 동의	주민등록번호를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음

20    년    월    일

성 명 :               (서명)

[별지] 입주 평가표

의왕시 기업성장지원센터 입주 평가표

기 업 명		대표자명
평가위원명	(서명)	평 가 일	20 . . .

평 가 항 목			평 가 등 급					점수
			매우 우수	우수	보통	미흡	불량
1	창업자 역량(20)	1-1. 창업자의 전문성	10	8	6	4	2
		1-2. 창업자의 사업추진 의지 및 열정	10	8	6	4	2
2	사업계획의 적정성(10)	2-1. 추진계획 및 목표달성의 구체성	5	4	3	2	1
		2-2. 기술(제품)의 차별성	5	4	3	2	1
3	기술성(10)	3-1. 기술(제품)이 미치는 파급효과	5	4	3	2	1
		3-2. 기술구현의 현실성	5	4	3	2	1
4	시장성(15)	4-1. 시장규모 및 경쟁제품 존재 여부	10	8	6	4	2
		4-2. 해당 제품시장 진출의 가능성	5	4	3	2	1
5	매출, 고용 (25)	5-1. 매출액 규모 20억이상(20), 10억이상(15), 5억이상(10), 1억이상(5)	20	15	10	5	-
		5-2 고용 창출 10명이상(5), 7명이상(4), 4명이상(3), 1명이상(2), 없음(1)	5	4	3	2	1
6	수출, 투자 잠재성(20)	6-1. 수출 가능성	10	8	6	4	2
		6-2. 투자 가능성	10	8	6	4	2
소 계(A)
가점사항								해당여부
1점		여성기업 확인서 또는 장애인기업 확인서 제출 기업 * 여성기업지원에 관한 법률 제2조 제1호 및 동법 시행령 제2조에 따른 여성기업 * 장애인기업활동촉진법 제2조 제2호 및 동법 시행령 제2조에 따른 장애인기업
2점		의왕시민 또는 의왕시 기업(공고일 기준 주소)
각 3점		창업보육 우대분야 업종을 영위하는 (예비)창업기업
		의왕시 유니콘로드 우수졸업기업(A등급)
		의왕시 우수 스타트업 시장표창기업
각 5점		벤처기업(벤처기업육성에 관한 특별조치법 제2조2, 벤처기업 확인)
		기 수출실적을 보유한 경우 * 최근 3년간 수출실적이 누적 10만달러 이상인 경우
소 계(B) Tip : 가점은 증빙서류를 확인하여 최대10점 까지 부여가능
합 계(A+B)
평가의견		Tip : 평가점수가 낮은 평가항목을 중심으로, 구체적인 이유 또는 보완요소를 기입