[서식4]의왕시 스타트업지원센터(개방형) 입주신청서

의왕시 스타트업지원센터(개방형) 입주신청서

					분야구분			□ 공고문 모집분야 참고
성 명					연 락 처			핸드폰				전화
생년월일		0000.00.00						이메일
의왕시거주여부		예 / 아니오			창업유무			□ 창 업(창업일 : 년 월 일) □ 미창업(예정일 : 년 월 일)
주 소
창업아이템명
입주 희망기간		OOOO.OO.OO ~ OOOO.OO.OO
現 사업화 단계		□ 기술개발단계 □ 상품화단계 □ 사업화단계
우대산업분야 해당여부		□ 디자인		□ 미디어			□ 생활소품			□ 패션		□ 뷰티
		□ 환경(ECO)		□ 식품(Food)			□ 소셜(Social)			□ 관광		□ 반려동물(PET)
		□ 전문컨설팅(변호사, 회계사, 변리사, 노무사, 관세사)
기업현황	기업명	예비창업자 또는 기업명
	법인등록번호					사업자등록번호
	업종코드					주요생산품
	매출액(21.1.~현재)	백만원				수출액(21.1.~현재)					백만원
	고용인원	명				투자유치액(창업일~현재)					융자X(기보, 신보)백만원
	벤처기업여부	(인증기간: )				정부지원사업(21.1.~현재)					백만원
타 기관 입주이력		기 관 명	타 창업지원기관
		입주기간	OOOO.OO.OO ~ OOOO.OO.OO (총 개월)
지식재산권 보유현황
등록 ( )개 출원 ( )개 인증 ( )개
* 입주자는 지원센터에 입주한 기간이 연장기간을 포함하여 최대 2년을 초과할 수 없습니다. 『의왕시 스타트업지원센터(개방형)』에 입주하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 20 년 월 일 (대표) 신청인 : (인) 첨부 1. 사업계획서 1부. 2. 대표자이력서 1부(자유양식).

사 업 계 획 서

※ 유의사항

1. 귀하께서 제출한 사업계획서 내용은 입주선정에 중요한 자료입니다.  정확하고 객관적으로 작성하여 주시기 바랍니다.

(기재사실과 실제 내용이 다를 경우에는 입주가 취소될 수 있음)

2. 본 계획서 양식으로 설명이 부족하거나 내용을 추가하고자 할 경우    관련 자료를 첨부하여 주시기 바랍니다.

3. 신청한 자료에 대하여는 반환하지 않습니다.

신청자:		□

※ 신규 입주자 사업계획서 작성 요령

1. 모든 증빙자료의 기간은 전년도 1월 1일 ~ 공고일까지 입니다.

2. 매출, 고용 증빙자료는 원본 또는 원본대조필 필요(없는 경우 계수되지 않음)

3. 매출, 고용, 투자유치 및 정부지원 관련

- 부가가치세 과세표준증명서 매출 통계현황(월별, 기창업자)

- 계약서 및 협약서 사본

- 4대보험 사업장 가입자 명부

4. 전시회 및 언론 홍보

- 전시회 신청서 및 사진

- 언론홍보 사진

5. 수상

- 상장 사본

6. 가산점 확인서 출력

- 중소벤처24 https://www.smes.go.kr/applyCertificatePage

- 벤처기업, 여성기업, 장애인기업

7. 내용

- 서명은 실제도장 및 서명

- 칸이 적을 경우 늘려서 사용하되, HWP만 가능(다른 포맷의 형태는 불가)

8. 출력물

- 모든 서류는 클립고정 제출(제본, 바인딩, 스탬플러, 포스트잇 불가)

※ 작성요령을 충분히 숙지하시고, 작성바랍니다.

본 페이지는 삭제 후 제출합니다.

1. 창업 동기 및 추진사항

창업 동기	◈ 창업동기 및 창업목표를 기술
바탕체(13포인트) ㅇㅇㅇ
입주 중 추진사항	◈ 입주 중 사업추진 내용
바탕체(13포인트) ㅇㅇㅇ

2. 사업화 및 추진계획

제품의 개요	◈ 기술개발의 필요성, 창업과제의 용도, 사양, 주기능, 성능 등 제품에 대한 설명
바탕체(13포인트) ㅇㅇㅇ
국내외 시장규모·전망		◈ 현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망, 국내외 시장동향, 시장진입 조건 등 시장구조 및 특성, 주요 수요처 등
바탕체(13포인트) ㅇㅇㅇ
파급효과		◈ 사업화 성공에 따른 고용인원 창출 등 고용창출을 많이 필요로 하는 과제 우대 ◈ 사회적 가치(일자리 안정자금, 비정규직의 정규직화, 경력단절 채용 등)를 위한 노력과 계획
바탕체(13포인트) ㅇㅇㅇ

3. 입주자 의무 이행(구체적 계획)

출석	◈ 출석 및 사무공간 활용 계획 - 매월 필수 출석횟수 15회 이상
※ 주소지만 두고자하는 사이버오피스 사용자는 지양(止揚)합니다. - 출석율, 고용 등(실적)에 따른 사무공간 재배치 - 센터활용을 위한 구체적인 계획을 쓰시면 됩니다.
교육 및 자문 참여		◈ 대표자의 역량강화를 위한 교육과 자문 계획(구체적으로) - 필수교육 참석, 전문가 자문
※ 예비창업자와 1인 창조기업을 위한 CEO역량 교육이 진행됩니다. - ‘21년 기준 필수교육 3회, 자문 3회
센터 네트워킹참여		◈ 입주자 간 또는 센터 간 네트워킹 및 협업 계획
※ 네트워킹이 수시로 진행됩니다. - ‘21년 기준 네트워킹 5회
매월 실적보고		◈ 매월 10일 전월 매출, 고용, 지식재산권, 수상, 홍보, 실적보고 등
※ 실적보고 미제출시 경고장 발급됩니다. - 3회 이상 퇴거 조치

※입주자 의무 미이행 시 연장불가

[개인정보 수집・이용 및 제공동의서]

□20xx년 의왕시 스타트업지원센터□

개인정보 수집‧이용 및 제공동의서

의왕시 스타트업지원센터는 「의왕시 스타트업지원센터」관련하여 □개인정보보호법□ 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, □중소기업창업지원법□ 시행령 제32조의 2에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 「의왕시 스타트업지원센터」와 관련한 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 성명, 주민등록번호, 사업자등록번호, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰번호, e-mail)

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 위 항목은 목적에 필요한 최소한의 정보로서 필수항목이므로 동의하지 않으시는 경우 지원센터에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까?

□동의함  □동의하지 않음

고유식별정보 처리에 관한 동의	주민등록번호를 수집·이용하는 것에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 의왕시 스타트업지원센터

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ (의왕시 스타트업지원센터) 운영 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의하지 않는 경우 본 사업에 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?

□동의함  □동의하지 않음

고유식별정보 처리에 관한 동의	주민등록번호를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음

20    년    월    일

성 명 :               (서명)

[별지] 신규 입주자 평가표(개방형)

의왕시 스타트업지원센터(개방형) 입주 평가표

기 업 명		대표자명
평가위원명	(서명)	평 가 일	20 . . .

평 가 항 목			평 가 등 급					점수
			매우 우수	우수	보통	미흡	불량
1	창업자 역량 (20)	1-1. 창업자의 전문성	10	8	6	4	2
		1-2. 창업자의 사업추진 의지 및 열정	10	8	6	4	2
2	사업계획의 적정성 (25)	2-1. 추진계획 및 목표달성의 구체성	15	12	9	6	3
		2-2. 기술(제품)의 차별성	10	8	6	4	2
3	기술성 (20)	3-1. 기술(제품)이 미치는 파급효과	10	8	6	4	2
		3-2. 기술구현의 현실성	10	8	6	4	2
4	시장성 (20)	4-1. 시장규모 및 경쟁제품 존재 여부	10	8	6	4	2
		4-2. 해당 제품시장 진출의 가능성	10	8	6	4	2
5	기타 (15)	5-1. 입주신청 사유의 적정성	5	4	3	2	1
		5-2. 입주 후 활동계획의 적정성	10	8	6	4	2
소 계(A)
가점사항								해당여부
각 1점		최근 2년 이내 중소벤처기업부 주최 창업경진대회 입상자 * 지방청 주최 대회 및 행안부 주최 공공데이터 활용 창업경진대회 수상자 포함
		여성기업 확인서 또는 장애인기업 확인서 제출 기업 * 여성기업지원에 관한 법률 제2조 제1호 및 동법 시행령 제2조에 따른 여성기업 * 장애인기업활동촉진법 제2조 제2호 및 동법 시행령 제2조에 따른 장애인기업
		의왕시민(공고일 기준 주민등록상 주소)
		의왕시 유니콘로드/청년이룸 창업프로그램 3회이상 참가자(수료증 확인)
2점		개방형 우대분야 업종을 영위하는 (예비)1인 창조기업
소 계(B) Tip : 가점은 증빙서류를 확인하여 최대3점 까지 부여가능
합 계(A+B)
평가의견		Tip : 평가점수가 낮은 평가항목을 중심으로, 구체적인 이유 또는 보완요소를 기입