2022년 해양수산 크라우드펀딩 지원 프로그램 신청서
기업 현황	기업명				대표자
	사업자등록번호(법인) / 주민등록번호(개인)				사업장 소재지 주소
	대표자 연락처(휴대폰)				이메일
	설립일자(기간) 또는 예정		년도( 년)		상시근로자 수			명
주요 사업 내용
담당자	성명				부서/직책(직급)
	연락처(휴대폰)				이메일
크라 우드 펀딩	펀딩 희망 유형		□ 증권형 □ 후원형 *적격여부 및 사전조사에서 희망펀딩유형은 변경될 수 있음
	펀딩 목표금액(원)
	크라우드펀딩 경험	□ 무	□ 유 (횟수: )
		가장 최근 펀딩		·펀딩유형 :			·중개사명 :
		·펀딩url :
크라우드펀딩 상품 및 기업 소개 요약
입상경력		대회명		수상내역		수상일자			시행기관
특허기술 및 저작권 등록 등		디자인권 등록		건		저작권 등록			건
		상표권 등록		건		특허권 등록			건
상기와 같이 해양수산과학기술진흥원에서 시행하는 해양수산 크라우드펀딩 지원사업 공모에 참가합니다. 2022년 월 일 신청자(대표) : (인) 해양수산과학기술진흥원장 귀하
※ 첨부서류 서약서(별지1) 1부 2. 개인정보 수집·이용 동의서(별지2) 1부 3. 기업 현황(별지3) 1부 – (증권형 크라우드펀딩 신청 기업의 경우) 4. 기업 확인 자료 제출 : 사업자등록증(개인사업자인 경우), 법인등기부등본(법인인 경우)

[별지1] 서약서

서    약    서

본인은 “해양수산 크라우드펀딩 지원 프로그램”신청서가 정확하게 작성되었고, 사실과는 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 않았음을 확인합니다.

또한 해양수산과학기술진흥원이 추진 중인 “해양수산 크라우드펀딩 지원 프로그램”에 참가 신청한 본인은 귀 원의 제반결정에 대해 아무런 이의를 제기하지 않고 응낙할 것을 확약합니다.

2022년    월    일

신청자 :                  (인 또는 서명)

[별지2] 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

본원이 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하려면 먼저「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조 및 제24조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 아래와 같은 사항들을 알려 드리오니, 내용을 주의 깊게 읽으시고 숙지하신 후 귀하가 동의하시는 경우에만 ① 본 동의서 말미의 각 체크상자의 “□” 부분에 동의 의사를 “⋎” 표시하고, ② 귀하의 성명을 기재하신 다음, ③ 참가 신청서 기타 서류와 함께 접수하여 주시기 바랍니다.

- 아         래 -

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

① 개인정보의 수집·이용 목적

- 해양수산 크라우드펀딩 지원 프로그램의 컨설팅, 교육, 수수료지원, 인센티브지원 등의 목적에 사용

- 해양수산과학기술진흥원 사업 안내, 향후 선발 대상 업체 선정 심사, 관련 법령에 따른 의무이행 등

② 정보 제공받는 자 : 해양수산과학기술진흥원 및 해양수산과학기술진흥원에서 지정한 동 사업 주관 기관(컨설팅사, 중개사 등)

③ 수집·이용할 개인정보의 항목

- 성명, 주민번호, 주소, 연락처, 주요 경력(기간, 내용, 보유자격증, 수상경력 등), 업체정보 및 사업자등록증, 사업계획서, 기타 증빙 관련 서류, 크라우드펀딩 실적 등

- 기타「해양수산 크라우드펀딩 지원사업」참가 신청 관련하여 회사의 대표자인 귀하가 참가 신청 서류 등을 통하여 스스로 제공한 개인정보

※ 위에서 「귀하가 참가 신청 서류 등을 통하여 스스로 제공한 개인정보」는 귀하의 개인정보만을 의미합니다. 본 원은 귀하 외 제3자의 정보가 적법한 절차를 거치지 아니한 채 본 청으로 제공되는 경우 이를 제공 받을 수 없습니다. 따라서 귀하 또는 귀하가 대표자인 회사(이하 "귀사 등")가 수집한 회사의 본건 담당 업무협의자, 임원, 주주 기타 제3자(이하 "임직원 등")의 정보를 해양수산과학기술진흥원에 임의로 제공하려는 경우에는 반드시「개인정보 보호법」 기타 관련 법령에 따라 임직원 등의 개인정보의 수집·이용자인 귀사 등이 임직원 등에 대하여 부담하는「개인정보의 제3자 제공에 관한 고지 및 동의」를 비롯하여 적법한 절차 및 의무가 모두 준수된 경우에 한하여만 이를 제공하여 주시기 바랍니다.

2. 개인정보의 보유·이용 기간

- 수집·이용 동의일로부터 3년 또는 관련 법령에서 정한 보존 기간

- 보유·이용 기간 만료 시 지체 없이 파기(재생할 수 없는 기술적인 방법을 이용하여 완전하게 삭제하며, 종이로 출력된 개인정보는 분쇄하거나 소각하여 파기)

3. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있으나, 동의하지 않으실 경우 지원 대상 업체 선정 등을 위한 심사가 불가능한 관계로 「해양수산 크라우드펀딩 지원사업」참가가 어렵습니다.

※ 귀하가 신청서 등에 기재하는 기업 현황, 투자 제안 등 귀사의 법인 관련 각종 정보는 「개인정보 보호법」등에 따른 개인정보가 아니므로 그 수집ㆍ이용 등에 관하여 「개인정보 보호법」에 따른 별도 고지 및 동의를 받지 아니합니다. 다만 해양수산과학기술진흥원은 위 법인 관련 각종 정보도 개인정보와 동일하게 「해양수산 크라우드펀딩 지원사업」참가 및 향후 지원 대상 업체 선정 심사, 관련 법령에 따른 의무이행 등을 위한 목적으로만 활용하며 그 외의 어떠한 목적으로도 이용하지 아니합니다. 아울러 3년 또는 관련 법령에서 정한 보존 기간 동안만 보관하며, 기간 만료 후 개인정보와 동일하게 지체 없이 파기합니다.

1. 본인은 위와 같은 본인 개인정보의 수집·이용 그 외 명시된 주의ㆍ고지 사항을 모두 주의 깊게 읽고 충분히 이해하였습니다.

□ 예   □ 아니오

2. 본인은 위와 같은 내용으로 해양수산과학기술진흥원이 본인 개인정보를 수집·이용하는 데에 동의합니다.

□ 예   □ 아니오

2022년     월     일

성명 (대표자) :                    (인)

\

성명 (담당자) :                    (인)

※ 대표자와 담당자가 동일할 경우 한번만 날인

해양수산과학기술진흥원장 귀하

[별지3] 기업 현황

가. 기업 연혁

◎ 연혁 : 설립이후 주요 변경 연혁

(설립, 상호변경, 대표변경, 합병‧분할‧상장내용, 주요납품실적, 수상경험, 언론보도 등)

□ (yy.mm.dd) 주요 내용

□

나. 재무현황

(단위 : 백만원)
항목	2021년	2020년	2019년
매출액(전체)
자산총계
부채총계
자본총계
자 본 금
영업이익

다. 조직현황

◎ 조직: 조직도 및 인력 구성 현황

2. 주요 사업아이템(제품/기술 등) 현황

주요 사업아이템 명칭	* 투자유치를 희망하는 주요 기술(제품)명 기입
주요 사업아이템 정보	* 보유기술/제품 특장점 및 경쟁력 등 기업이 가진 기술/제품의 기술성에 대해상세히 기술
국내외 시장 및 사업화 추진현황	* 국내외 시장 상황 및 사업 추진 현황, 향후 사업화 계획 등에 대해 작성

3. 신청목적 및 기대효과

신청목적	* 귀사가 본 지원사업에 신청하는 주요목적 및 의지를 기술 □
기대효과	* 본 사업 지원을 통해 얻게되는 기대효과를 기술 □

4. 자금조달 내역 및 계획

(단위 : 천원)
과거 투자유치 내역 (해당 시)	시기	투자기관	투자유치금액
향후 투자유치 희망금액 및 사용용도	용도		금액
	(예) R&D 자금/생산시설 및 장비구축 등
	합계
희망 컨설팅 내용 및 요청사항

【유의사항】

신청인이 제출하신 자료는 동 사업 신청기업 선발의 기준이 되는 자료이므로 정확하게 작성하여 주시기 바라며, 허위 작성이 발각될 시 사업 신청, 지원 취소 및 제재조치를 받을 수 있음을 알려 드립니다. 제출하신 자료는 일체 반납하지 않습니다.