2023년 경기도 재도전 사업자 지원사업 제출서류 안내

□ 제출방법

- 파일명은 1. 사업계획서_대표자명, 2. 증빙서류_대표자명 으로 제출

- 2개의 파일로 제출요망(증빙서류 개별파일 제출 지양)

※ 증빙서류는 한글파일 양식에 해당증빙 이미지 삽입 또는 제출목록 순서대로 하나의 PDF파일로 제출

□ 증빙서류 제출 목록

구분	목록	비고
공통	사업계획서	• 1-1호 서식
	개인정보 수집〮이용 동의서	• 1-2호 서식
	개인정보 제3자 제공 동의서	• 1-3호 서식
	폐업사실 확인서	• 1-7호서식
	성실경영평가를 위한 범죄경력 조회 등 동의서	• 중소벤처기업진흥공단 서식
	폐업사실증명	• 기폐업 모든 사업장 발급 • 발급처 : 홈택스
	국세 및 지방세 완납증명서	• 예비 재창업자 개인명의 발급 • 초기 재창업자 사업자명의 발급 • 발급처 : 홈택스
예비 재창업자	사실증명원(사업자등록사실여부)	• 발급처 : 홈택스 • 증명내용 : 마지막 폐업연도 이후 현재까지 사업자등록을 한 사실이 없음
초기 재창업자	사업자 등록증	• 발급처 : 홈택스
	사실증명(총사업자등록내역)	• 발급처 : 홈텍스
	법인등기부등본	• 법인기업 해당 • 발급처 : 대법원 인터넷등기소
	기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집〮이용 동의서	• 1-4호서식
	기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서	• 1-5호서식
(해당시) 채무변제 관련 서류	▸법원의 파산면책 결정문, 변제계획인가 결정문, 채무조정합의서 등 * 단, 최종 선정일까지 ‘채무조정 완료자’에 한함

※ 모든 증명서는 유효기간 내 또는 모집기간(’23. 3.24.~’23. 4.10.)이내 발급분에 한함

「2023년 경기도 재도전 사업자 지원」

(예비)재창업자 사업계획서 목차

항목	세부항목
일반현황	· 대표자, 제품·서비스(아이템)명 등 일반현황 개요 작성
폐업기업 세부내용	· 이전에 운영하다 폐업한 모든 폐업기업에 대한 내용 작성
제품·서비스 개요 (요약)	· 재창업 제품·서비스(아이템) 소개, 차별성, 국내·외 목표시장, 재창업제품(서비스) 이미지 등을 요약하여 기재

문제인식 (Problem)	1-1. 폐업(실패) 원인 분석 - 폐업기업 사업개요 - 폐업(실패) 원인 분석 (외적, 내적 요인)
	1-2. 분석 원인에 대한 개선방안 - 분석 원인에 대한 개선방안 - 재창업 배경
	1-3. 재창업 아이템의 필요성 및 목표시장 분석 - 제품·서비스의 개발동기 및 목적, 필요성 - 목표시장 분석 및 문제해결 방안
실현 가능성 (Solution)	2-1. 재창업 아이템의 개발방안 - 재창업 아이템의 현재 구현정도 - 재창업 아이템의 개발방안 세부내용
	2-2. 시장(고객) 요구사항에 대한 대응전략 - 대응전략
	2-3. 재창업 아이템 현황 및 차별성, 기술혁신성 - 아이템의 차별성·기술성
성장 가능성 (Scale-up)	3-1. 자금소요 및 조달계획 - 자금소요 및 조달계획 - 추가자금 조달계획
	3-2. 시장진입 및 성과창출 전략 - 내수시장 확보방안 / 진출실적 - 해외시장 진출방안 / 진출실적 / 진출역량
	3-3. 재창업 아이템 사업화 방안 및 일정 - 사업 전체 로드맵 - 추진일정에 따른 전략 및 사업화 방안
팀 구성 (Team)	4-1. 재창업자의 의지 및 팀원의 보유역량 (내부 역량) - 조직구성 현황(계획) - 대표자의 역량 - 현재 재직인원 및 고용계획 - 팀원 현황 및 역량 / 해외시장 분야 핵심인력 현황 / 추가인력 고용계획 - 인프라 구축 현황 / 지식재산권 보유현황 / 인프라 종합 도식화
	4-2. 외부 역량 확보계획 (외부 역량) - 업무파트너(협력기업 등) 보유현황 및 역량 - 네트워킹 현황

【제1-1호 서식】

「2023년 경기도 재도전 사업자 지원」

(예비)재창업자 사업계획서

※ 본문 15page 내외로 작성(증빙서류 등은 제한 없음), ‘파란색 안내 문구’는 삭제하고
검정색 글씨로 작성하여 제출, 양식의 목차, 표는 변경 또는 삭제 불가(행추가는 가능, 해당사항이 없는 경우 공란으로 유지)하며, 필요시 사진(이미지) 또는 표 추가 가능

□ 일반현황

• 개인사업자는 ‘개업연월일’, ‘법인사업자는 ’회사성립연월일‘을 기재

* 최초 설립한 사업자 기준

제품(서비스)명
신청자(대표자) 성명					홍길동						생년월일				1900.00.00.					성별				남 / 여
기업명					㈜○○○○						사업장 소재지						경기도 OO시
세부 주소					사업자등록증 기준, 예비재창업자의 경우 주민등록등·초본 기준
개업연월일 (회사성립연월일)					2000. 00. 00.						사업자 구분 (해당항목 ☑)				□ 예비				□ 개인					□ 법인
기술분야					기계·소재		전기·전자		정보·통신				바이오· 의료·생명			에너지·자원					화공·섬유					기타
					□		□		□				□			□					□					□
사업비 구성계획 (원)		道 지원금			00,000,000원 (총 사업비의 90% 이하)
		대응자금	현금		0,000,000원 (총 사업비의 10% 이상)
		합계			00,000,000원
폐업기업 수 (모든 폐업기업 수)					1개			2개		3개				4개				5개					직접기재
					□			□		□				□				□					개
팀 구성 (대표자 제외, 공동·각자대표 포함)
순번	직급			성명		담당업무						주요경력													비고
1	대표이사			○○○		S/W 개발 총괄						컴퓨터공학과 교수													공동대표
2	과장			○○○		해외 영업						미국 ○○대 경영학 전공													팀원
…
…

□ 폐업기업 세부내용

• 이전에 운영하다 폐업한 기업에 대한 폐업원인 및 사유 등 세부내용을 작성

* 폐업기업이 다수일 경우 모든 폐업기업별로 내용(표 추가) 작성

기업명	○○○○	사업장 소재지	○○도 ○○시
개업연월일 (회사성립연월일)	2000. 00. 00.	기업 구분	개인 / 법인
운영기간	0000. 00. 00. ∼ 0000. 00. 00.
제품·서비스명 (아이템)
기술분야	정보·통신, 기계·소재
폐업 원인 및 사유	· 이전 기업에 대한 폐업 원인 및 사유 등을 간략히 작성

기업명	○○○○	사업장 소재지	○○도 ○○시
개업연월일 (회사성립연월일)	2000. 00. 00.	기업 구분	개인 / 법인
운영기간	0000. 00. 00. ∼ 0000. 00. 00.
제품·서비스명 (아이템)
기술분야	정보·통신, 기계·소재
폐업 원인 및 사유	· 이전 기업에 대한 폐업 원인 및 사유 등을 간략히 작성

기업명	○○○○	사업장 소재지	○○도 ○○시
개업연월일 (회사성립연월일)	2000. 00. 00.	기업 구분	개인 / 법인
운영기간	0000. 00. 00. ∼ 0000. 00. 00.
제품·서비스명 (아이템)
기술분야	정보·통신, 기계·소재
폐업 원인 및 사유	· 이전 기업에 대한 폐업 원인 및 사유 등을 간략히 작성

□ 제품·서비스 개요 (요약)

제품·서비스 (아이템) 소개	· 제품·서비스(아이템)에 대한 소개를 작성하도록 하되 핵심기능, 소비자층, 사용처 등 주요내용을 중심으로 간략히 기재
제품·서비스 차별성	· 비교(경쟁)군에 있는 제품·서비스 대비 본인의 제품·서비스에 대한 차별성 기재
국내·외 목표시장	· 국내·외 목표시장, 판매 전략 등을 간략히 기재
이미지	제품·서비스(아이템)의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진 (이미지) 또는 설계도 삽입
	< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >	< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >
	< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >	< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

1. 문제인식 (Problem)

작성항목	1-1. 폐업(실패) 원인 분석 - 폐업기업 사업개요 - 폐업(실패) 원인 분석 (외적, 내적 요인) 1-2. 분석 원인에 대한 개선방안 - 재창업 배경 - 분석 원인에 대한 개선방안 1-3. 재창업 아이템의 필요성 및 목표시장 분석 - 제품·서비스의 개발동기 및 목적 - 목표시장 분석 및 문제해결 방안

< 1-1. 폐업(실패) 원인 분석 >

• 폐업(실패) 원인 분석을 위해 과거 운영했던 폐업기업의 사업개요, 폐업기업별 폐업
(실패) 원인 분석에 대한 세부내용 작성

* 폐업기업 사업개요, 폐업(실패) 원인 분석 작성

** 폐업기업이 다수일 경우 모든 폐업기업별로 내용 작성

□ 폐업기업 사업개요

• 폐업한 이전 사업의 사업모델 등 폐업기업 사업개요 작성

◦

-

□ 폐업(실패) 원인 분석 (외적, 내적 요인)

• 폐업(실패) 원인(시장성, 사업성 및 대표자 역량 등)에 대한 세부 분석내용 기재

• 국내·외 시장의 변화, 법적규제, 환경변화 등 폐업의 계기가 된 외적 요인과 재창업자(팀원)의 역량에 대한 경험, 기회 포착, 비전 등 폐업의 계기가 된 내적 요인 분석 기재

◦

-

< 1-2. 분석 원인에 대한 개선방안 >

• “1-1. 폐업(실패) 원인 분석”을 통해 재창업 배경 및 분석 원인에 대한 개선방안 작성

□ 분석 원인에 대한 개선방안

• “1-1. 폐업(실패) 원인 분석”의 외적, 내적 요인에 대해 같은 실패 원인을 반복하지
않으려는 개선방안, 해결책 등을 구체적으로 작성

• 재창업(또는 준비)하는 사업의 성공적 재기를 위한 개선방안 작성

◦

-

□ 재창업 배경

• 재창업 동기와 재창업을 통해 이루고자 하는 목표 등 기재

◦

-

< 1-3. 재창업 아이템의 필요성 및 목표시장 분석 >

• 제품·서비스(아이템)의 개발동기 및 목적, 필요성 기재

• 시장(고객)의 요구사항에 대한 반영 정도(분석내용) 등을 상세히 작성

□ 제품·서비스의 개발동기 및 목적, 필요성

• 재창업을 통해 개발(보유)하고 있는 제품·서비스(아이템)에 대한 개발동기, 개발목적과
필요성 등을 상세하게 기재

◦

-

□ 목표시장 분석 및 문제해결 방안

• 제품·서비스(아이템)에 대한 고객 니즈 등 목표시장 분석내용 기재

• 고객 니즈를 통해 알 수 있는 문제점 등에 대한 혁신적 해결방법 등 기재

◦

-

2. 실현가능성 (Solution)

작성항목	2-1. 재창업 아이템의 개발방안 - 재창업 아이템의 현재 구현정도 - 재창업 아이템의 개발방안 세부내용 2-2. 시장(고객) 요구사항에 대한 대응전략 - 대응전략 2-3. 재창업 아이템 현황 및 차별성, 기술혁신성 - 아이템의 차별성·기술성

< 2-1. 재창업 아이템의 개발방안 >

• “1. 문제인식 (Problem)” 1-3. 재창업 아이템의 필요성 및 목표시장 분석을 바탕으로
재창업 아이템에 대한 개발방안을 상세히 작성

• 아이템의 구현정도, 제작 소요기간 및 제작방법(자체, 외주) 등을 작성

□ 재창업 아이템의 현재 구현정도

◦

-

< 재창업 아이템 현재 구현정도 >

사진(이미지) 등 첨부

□ 재창업 아이템의 개발방안 세부내용

• “재창업 아이템의 현재 구현정도” 등 상기 내용을 바탕으로 재창업 아이템의 개발
방안 세부내용, 제작 소요기간 및 제작방법(자체, 외주) 등을 구체적으로 작성

• 목표시장 필요성 및 분석결과에 따라 제품·서비스를 어떻게 개발 또는 보완·개선할
것인가에 대해 상세히 작성

◦

-

< 2-2. 시장(고객) 요구사항에 대한 대응전략 >

• 시장(고객)이 요구하는 사항(필요성, 경쟁제품·서비스 비교 등)에 대한 대응전략 및
실현방법 등을 구체적, 종합적으로 작성

□ 대응전략

• “1-3. 항목” 및 시장(고객) 요구사항 분석을 통해 파악된 사항들에 대하여

1. 재창업 아이템의 핵심 기능, 성능, 디자인 등을 상세히 분석, 작성하고,

2. 현재 대비 앞으로 얼마나, 어떻게 개발(개선)하여 시장(고객)의 요구를 아이템에
반영할 수 있을지에 대한 시장(고객) 대응전략을 상세히 작성

◦

-

< 2-3. 재창업 아이템 현황 및 차별성, 기술혁신성 >

• 강력한 경쟁자(또는 시장 경쟁자), 대비 재창업 아이템의 경쟁우위 요소에 대한
확보방안, 기술력에 따른 기술혁신성 등에 대하여 작성

□ 아이템의 차별성·기술성

• 경쟁사(또는 제품) 대비 재창업 아이템의 차별성을 분석 / 기재하고, 재창업 아이템의
경쟁우위 요소 등에 대한 확보방안, 계획 등을 상세히 기재

• 1. 재창업 아이템과 “관련된” 지식재산권, 연구 전담인력·부서·시설 등 보유, 현황 기재

2. 기술·보호 방안에 대한 자구적 계획 등(유출방지, 정보보안 등)에 대하여 상세히 작성

◦

-

3. 성장가능성 (Scale-up)

작성항목	3-1. 자금소요 및 조달계획 - 자금소요 및 조달계획 - 추가자금 조달계획 3-2. 시장진입 및 성과창출 전략 - 내수시장 확보방안, 진출실적 - 해외시장 진출방안, 진출실적, 진출역량, 수출분야 핵심인력 현황 3-3. 재창업 아이템 사업화 방안 및 일정 - 사업 전체 로드맵 - 추진일정에 따른 전략 및 사업화 방안

< 3-1. 자금소요 및 조달계획 >

• 자금소요 및 조달계획, 사용계획, 사업비 세부내역 등을 작성

□ 자금소요 및 조달계획

• 자금소요 및 조달계획, 사용계획, 사업비 세부내역 등을 작성

* 「재도전성공패키지 세부관리기준」 또는 「창업사업화 지원사업 통합관리지침」에 근거하여 작성

◦

-

< 사업비 세부내역 (정부지원금 + 대응자금) >

(단위 : 원)

비목	산출근거	총사업비(100%)
		정부지원금 (75% 이하)	대응자금
			현금(5% 이상)	현물(20% 이하)
재료비	· DMD소켓 구입 (00개×0000원)	59,500,000
외주 용역비	· 시금형제작 외주용역 (OOO제품 .... 플라스틱금형제작)	31,500,000
지급 수수료	· 국내 OOO전시회 참가비 (부스임차, 집기류 임차 등 포함)	30,000,000
인건비	·	29,000,000
…	·
합계

* 정부지원금은 총사업비의 75% 이하, 대응자금(현금)은 5% 이상, 대응자금(현물)은 20% 이하로 작성

□ 추가자금 조달계획

• 투자유치, R&D 등 타 부처 사업 참여 등 추가자금 조달계획 기재

◦

-

< 3-2. 시장진입 및 성과창출 전략 >

• 목표시장(내수시장, 해외시장 등) 확보방안과 비즈니스모델(BM) 등을 통한 성과창출
전략에 대하여 작성

□ 내수시장 확보방안 (경쟁 및 판매 가능성)

• 내수시장을 중심으로 주 소비자층, 주 타깃시장, 진출시기, 판매전략, 그간 성과 등을
구체적으로 기재

◦

-

□ 내수시장 진출실적  ※ 관련 실적이 없는 경우 ‘해당사항 없음’으로 기재

유통채널명	진출시기	판매 아이템	판매금액
롯데마트	2018.0.0.∼2018.0.0.		000백만원
…

□ 해외시장 진출방안 (경쟁 및 판매 가능성)

• 해외시장을 중심으로 주 소비자층, 주 타깃시장, 진출시기, 판매전략, 그간 성과 등을
구체적으로 기재

◦

-

□ 해외시장 진출실적  ※ 관련 실적이 없는 경우 ‘해당사항 없음’으로 기재

수출국가 수	수출액	수출품목 수	수출품목명
0개국	000백만원		OOO, OOO, OOO

□ 해외시장 진출역량  ※ 관련 실적이 없는 경우 ‘해당사항 없음’으로 기재

해외특허 건수 (출원 제외)	국제인증 건수	국제협약체결 건수 (외국 현지기업과 MOU, NDA 등)
0건	00건	00건
…

< 3-3. 재창업 아이템 사업화 방안 및 일정 >

• 사업 전체 로드맵을 구체적으로 작성 (추진일정·내용별)

• 사업 전체 로드맵(추진일정)에 따른 사업화 방안 전략을 상세히 작성

□ 사업 전체 로드맵

• 재도전성공패키지 협약기간(’23. 4월 ∼ 12월, 예정)을 기준으로 사업 전체 로드맵 작성

◦

-

< 사업 추진 일정 >

구분	세부추진내용	추진기간
제품보완	OOO 기능 보완	2023.00.00. ∼ 2023.00.00.
신제품 출시	OOO 출시	2023.00.00. ∼ 2023.00.00.
박람회 참가	OOO 박람회 OOO 참가
홍보영상 제작	OOO 홍보영상 OO편 제작
...

□ 추진일정에 따른 전략 및 사업화 방안

◦

-

4. 팀 구성 (Team)

작성항목	4-1. 재창업자의 의지 및 팀원의 보유역량 (내부 역량) - 조직구성 현황(계획), 대표자의 역량, 현재 재직인원 및 고용계획, 팀원 현황 및 역량, 인프라 구축 현황, 지식재산권 보유현황 4-2. 외부 역량 확보계획 (외부 역량) - 업무파트너(협력기업 등) 보유현황 및 역량, 네트워킹 현황

< 4-1. 재창업자의 의지 및 팀원의 보유역량 (내부 역량) >

• 재창업자 기업(팀)에 대한 조직구성 현황(또는 계획), 대표자 및 팀원 역량, 경험,
인프라 구성현황, 향후 고용계획 등에 대하여 작성

□ 조직구성 현황(계획)

• 재창업자 기업(팀)에 대한 조직구성 현황 및 계획에 대하여 작성

◦

-

조직구성 현황(계획)

			대표자
			성명
본 부			본 부				본 부			본 부
직위, 성명, 전문분야 및 역할			직위, 성명, 전문분야 및 역할				직위, 성명, 전문분야 및 역할			직위, 성명, 전문분야 및 역할

* 조직도 세부내용은 재창업자 현황에 맞게 수정·작성 및 별도 사진(이미지) 등 첨부 가능

□ 대표자의 역량

• 재창업 아이템과 관련하여 재창업자의 이력, 역량, 사업화 경험, 마케팅, 주요실적
등을 기재

◦

-

< 대표자의 역량 세부내용 >

대표자 성명
경력 사항	근무기관명	직위	학력 사항
창업 이력	기업명		운영 기간
자격 및 포상
기타

□ 현재 재직인원 및 고용계획  ※ 예비 재창업자는 ‘현재 재직인원’ 작성 생략

• 사업 추진에 따른 현재 재직인원 및 향후 고용계획을 기재

◦

-

< 현재 재직인원 및 고용계획 세부내용 >

현재 재직인원 (대표자 제외)	명	추가 고용계획 (협약기간 내)	명

□ 팀원 현황 및 역량  ※ 예비 재창업자는 현 팀원 현황 및 역량을 기재

• 사업 추진에 따라 재창업 아이템과 관련 있는 핵심 팀원 현황 및 보유역량,
충원 계획, 팀원을 통해 발휘할 수 있는 시너지 효과 등을 기재

• 핵심팀원의 사업화 경험, 주요 실적(역량) 등 기재

◦

-

< (전체) 팀원 현황 세부내용 >

순번	직급	성명	주요 담당업무	경력 및 학력 등	채용일정
1	과장	OOO	S/W 개발	컴퓨터공학과 교수	’00. 5.
2	…		해외 영업 (베트남, 인도네시아)	○○기업 해외영업 경력 8년	채용 예정

□ 해외시장 분야 핵심인력 현황 : 00명

• 수출인력이 없는 경우 ‘해당사항 없음’으로 기재

• 수출분야 핵심인력 : 임직원 중 수출 또는 무역관련 회사 경력자, 임직원 중 1년
이상 해외근무 경험자, 임직원 중 해외학위(학사 이상) 보유자 등

• 팀원 현황 및 역량에서 ‘해외시장 분야 핵심인력’들에 대하여 기재

성명	직급	주요 담당업무	경력 및 학력
홍길동	과장	영어권 수출	· OO무역회사 경력 3년 · ... · ... · ...
…			· 베트남 현지 무역업체 2년 근무 · ... · ... · ...
			· · · ·

◦ 추가인력 고용계획

순번	주요 담당업무	요구되는 경력 및 학력 등	채용일정
1	S/W 개발	IT분야 전공 학사 이상	’00. 5.
2	해외 영업 (베트남, 인도네시아)	글로벌 업무를 위해 영어회화가 능통한 자	채용 예정

□ 인프라 구축 현황

• 재창업 아이템 개발, 개선 등에 필요한 인프라 구축(보유) 현황에 대하여 작성

◦

-

< 인프라 구축 현황 세부내용 >

순번	구분	세부내용
1	시설 / 장비
2

□ 지식재산권 보유현황

• 재창업자 기업(팀)이 보유한 지식재산권 전체 보유현황을 기재하고, 재창업 아이템과
관련한 지식재산권 확보 계획 등에 대하여 작성

◦

-

< 지식재산권 보유현황 세부내용 >

순번	구분	지식재산권 세부내용	등록권자
1	출원 / 등록		홍길동
2

□ 인프라 종합 도식화

인프라 종합 도식화 (내·외부)

< 4-2. 외부 역량 확보계획 (외부 역량) >

• 재창업자 기업(팀)이 보유하지 않은 자원(인프라, 인적, 물적)에 대한 조달, 확보계획
및 네트워킹 현황 등에 대하여 작성

□ 업무파트너(협력기업 등) 보유현황 및 역량

• 재창업 아이템 개발, 개선 등에 필요한 업무파트너(협력기업 등) 보유현황 및 주요
역량, 협력사항 등 기재

◦

-

< 업무파트너 세부내용 >

순번	파트너명	주요역량	주요 협력사항	비고
1	OO전자		테스트 장비 지원	∼’20. 12.
2	...			협력 예정

□ 네트워킹 현황

• 사업화 추진과 관련하여 재창업자가 보유한 비즈니스 네트워크 현황 및 주요 협력사항에 대하여 구체적으로 작성

◦

-

개인정보 수집･이용 동의서

경기도경제과학진흥은 「2023년도 경기도 재도전 사업자 지원」 사업과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

◈ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

□ 개인정보의 수집·이용 목적

◦ 「2023년도 경기도 재도전 사업자 지원」 사업 신청 시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영, 협약 종료 후 사후관리, 개인 채무 불이행여부 등

◦ [신용정보 조회]
주관기관(경과원)은 사업수행과 관련한 재무건전성의 확인을 위하여 재창업기업의 대표자에 대하여 경기도 보조금 지급 전 그리고 경기도지사가 필요하다고 판단되는 경우 신용상태를 조회할 수 있습니다.

□ 수집하는 개인정보의 항목

◦ 필수항목

- 고유식별정보(주민등록번호)  ※ 중소기업창업 지원법 시행령 제32조의2(민감정보 및 고유
식별정보의 처리))

- 개인식별정보 (성명, 전화번호, 이메일, 핸드폰, 소속, 팩스, 직위, 역할구분((공동,각자)대표자 정보
입력 시 포함, 팀원정보 입력시 미포함))

□ 개인정보의 보유·이용기간 : 5년

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 개인(기업) 정보
제공 및 신용조회 동의를 거부하실 경우 「2023년도 경기도 재도전 사업자 지원」 사업에 신청되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

202 년    월    일

성명	서명	성명	서명
	(서명 또는 인)		(서명 또는 인)
	(서명 또는 인)		(서명 또는 인)
	(서명 또는 인)		(서명 또는 인)

【제1-2호 서식】

[제1-3호 서식]

개인정보 제3자 제공 동의서

◈ 제3자 제공에 관한 사항

□ 개인정보를 제공받는 자 : 경기도, 재도전 사업자 지원사업 주관기관, 타 정부기관, 지방자치단체, 공공기관 (중소벤처기업진흥공단, 신용회복위원회, 기술보증기금, 서울보증보험, 신용보증기금 등), 운영위원회, 교육 및 컨설팅 기관, 성공센터 전문위원

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

◦ 경기도 및 주관기관, 타 정부기관 및 지방자치단체, 창업지원사업 관련 공공기관 : 창업지원사업 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영, 협약 종료 후 사후관리 등

◦ 서울보증보험, 신용보증기금, 중소벤처기업진흥공단, 신용회복위원회 : (예비)창업자에 대한 보증 및 융자 업무, 성실경영 평가, 채무조정 등 위탁

◦ 기술보증기금 : 창업지원사업 신청자 대상 선정평가 관련 기술평가 및 보증업무 위탁

◦ 창업지원프로그램, 성공센터 운영 등 기타 사업운영

□ 제공하는 개인정보의 항목

◦ 고유식별정보(주민등록번호)  ※ 중소기업창업 지원법 시행령 제32조의2(민감정보 및 고유 식별
정보의 처리))

◦ 개인식별정보 (성명, 전화번호, 이메일, 핸드폰, 소속, 팩스, 직위, 역할구분((공동, 각자)대표자
정보 입력 시 포함, 팀원정보 입력시 미포함))

◦ 기업식별정보(상호, 사업자등록번호, 법인등록번호, 소재지, 설립연월일, 연락처 등), 조직현황, 영업 및 재무현황, 지식재산권 현황 등

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

◦ 경기도 및 주관기관, 타 정부기관 및 지방자치단체, 창업지원사업 관련 공공기관 : 신청일로부터 협약 종료 후 5년까지

◦ 기술보증기금, 서울보증보험, 신용보증기금, 중소벤처기업진흥공단, 신용회복위원회 :
신청일로부터 사업종료 시까지 (개인정보를 제공받는 자로부터 재창업 지원사업을 추가로 지원받는 경우, 추가사업종료 때까지) 단, 사업종료 후에는 ‘개인정보 이용 목적’과 관련된 사고 조사, 분쟁 해결, 민원 처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유·이용

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 개인(기업) 정보제공 및 신용조회 동의를 거부하실 경우 「2023년도 경기도 재도전 사업자 지원」 사업에 신청되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2023년    월    일

성명	서명	성명	서명
	(서명 또는 인)		(서명 또는 인)
	(서명 또는 인)		(서명 또는 인)
	(서명 또는 인)		(서명 또는 인)

[제1-4호 서식]

기업의 법위반 사실 확인을 위한

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도지사 및 경기도경제과학진흥원

3. 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 생년월일
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2023년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

[제1-5호 서식]

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
지정폐기물허가업체 유무(한강유역환경청)			○, X

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항	있음	없음
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 사실 - 신청기업은 별도로 증빙자료 제출 불필요	□	□
(고용노동부 관할 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반사실 - 기업 소재지 관할 지방노동청 법위반여부 정보공개청구	□	□
(관할 시군 환경부서, 도 환경부서, 한강유역환경청) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 사실 - 기업 소재지 시군 민원실(환경부서), 한강유역환경청(지정폐기물 허가업체만 해당) 법위반여부 정보공개청구(도 환경부서 불필요)	□	□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실 - 국세완납증명서, 지방세완납증명서	□	□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

202 년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

[제1-6호 서식] - 해당 시

이의 및 구제 신청서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 신청요지

관련 법령
법위반 처분내용 (처분기관)
법위반사실 개요 (경위 및 사실관계)

3. 소명내용

4. 증빙서류 : 법위반처분서류 및 소명자료(증빙)

경기도 재도전사업자지원사업 참여 대상자 선정평가 시 법위반처분사실에 대한 평가결과에 대하여 위와 같이 이의신청합니다.

202 년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

[제1-7호 서식]

「재도전 사업자 지원사업」

(예비)재창업자 폐업사실확인서

폐업횟수	건

순번	폐업기업명	폐업일	폐업사유
		0000.00.00

* 폐업기업 누락, 허위기재 등에 따른 평가상 불이익은 신청자(재창업자)에게 있음에 유의

본인은 경기도경제과학진흥원에서 주관하는「경기도 재도전 사업자 지원」사업과 관련하여 위와 같이 폐업사실확인서를 제출합니다.

202 .  00.  00.

기업명 :
재창업자 :		(서명)

경기도경제과학진흥원장 귀하

성실경영평가를 위한 범죄경력 조회 및 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서
대 상 자	성명	(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 외국인등록번호
	연락처	(휴대전화 등)
본인은 예비재창업자 또는 재창업기업의 대표자로서 성실경영평가를 위해 다음사항에 동의합니다. ①「중소기업창업 지원법」 제43조제3항, 같은 법 시행령 제18조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항에 따라 범죄경력 조회 ②「중소기업창업 지원법」 제43조제1항, 같은 법 시행령 제19조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항에 따라 성실경영 평가 결과의 관계 기관 제공 ③「중소기업창업 지원법」 제43조제1항, 같은 법 시행령 제41조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항에 따라 민감정보 및 고유식별정보의 처리
년 월 일
동의자				(서명 또는 인)
중소벤처기업부 장관(성실경영평가 전담기관장) 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우에는 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 성실경영 평가에서 제외될 수있고 재창업지원에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성실경영 평가를 위한 범죄경력조회 요청과 성실경영 평가 결과를 관계 기관에 제공하여 재창업지원에 활용하기 위하여 사용됩니다. 4. 자료 제공 기관: 경찰청, 국세청, 「신용보증기금법」에 따른 신용보증기금, 「기술보증기금법」에 따른 기술보증기금, 「중소기업창업 지원법」제51조에 따른 창업진흥원, 「중소기업 기술혁신 촉진법」 제20조에 따른 중소기업기술정보진흥원, 「서민의 금융생활 지원에 관한 법률」에 따른 신용회복위원회, 「중소기업창업 지원법」제43조 제2항에 따라 성실경영평가를 요청한 중앙행정기관 또는 지방자치단체