[붙임1]

『예비창업자 시제품 제작지원』참가신청서

지원구분		■ 시제품 제작
아이템명		※ 한 줄로 간단히
분 야		※
신청자 (대표자)		성 명			H.P
		주민등록번호	900202		E-Mail
		주 소	※주민등록상 거주지 기재
팀 구성 (대표 제외)
순번	성명		담당업무			연락처
1
2
3
< 과거 정부지원 사업 수혜현황 >
지원사업명			지원기관	지원기간				지원금액 (단위: 만원)
<모빌리티소부장> 운영지침에 따라 본 신청서를 제출하며 작성한 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 등의 불이익 처분에 동의합니다. 2022년 월 일 신 청 자: (인 또는 서명) 첨단센서융합디바이스사업단장 귀하

수 행 계 획 서

□ 시제품 제작 개요 1page 요약작성 요망

아이템 소개	※ 핵심기능, 가치, 주요 고객 층 등 주요 내용을 중심으로 간략히 기재
팀 구성	※ 대표자 및 팀 구성원 역량
제작 목표
관련 이미지

□ 세부계획

※제시양식 이외 아이템 이해에 도움이 되는 내용은 무엇이든 작성 가능

가. 지원동기 및 제작 필요성

※ 지원사업 지원동기

※ 아이템의 현재 개발 단계 및 제작 필요성, 타 제품 대비 차별성 기재

나. 시제품 제작 계획

※ 개발 단계 정리 및 일정, 수량, 기능 등 작성

※ 일정표 예시

연번	추 진 내 용	추진일정		비고
		시작일	종료일
1	제품 디자인 제작	21. 05. 03.	21. 06. 03.

다. 결과물 활용계획

※ 당 사업을 통해 기대되는 매출 또는 이익, 시장 확대 가능성 등

※ 활용 전략, 국내외 목표시장, 판매전략 등

※ 향후 창업 여부 및 계획(시기) 및 IP출원계획 작성(해당 시)

□ 예산 활용 계획

(단위:원)

구 분	세 목 - 산 출 근 거	소 요 예 산
재료비	• 재료비 3,000원 x 10개 = 30,000원
시제품 제작비	• 시제품 제작 외주 2,000,000 × 2EA = 4,000,000
총 계

<유의사항>

※공급가액 기준으로 작성(부가세 지원 불가)

※현금거래 불가, 사업비 카드로만 지출 가능

※산출내역에 단가, 건수, 인원수, 기간 등을 자세히 작성요망

※자산취득 불가

■ 재료비 : 시제품의 일부가 되며 재료 자체로 판매가 불가능한 것을 구매하는 비용

※제품 양산을 위한 재료 구입비 편성 불가(동일 재료 다량 구매 지양)

■ 시제품 제작비 : 시제품 제작의 일부 또는 전부를 외주 전문 업체에 위탁하는 용역비

※당해연도 등 사업에 참여한 개인-기업, 기업-기업 간 거래, 창업기업 대표자가 현재 재직 중

이거나 사업 참여 전 재직하였던 기업과의 외주용역거래는 불가

[붙임2]

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제3자 제공 동의서

「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 대전·세종·충남 지역혁신플랫폼 사업 수행과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집 ․ 이용 ․ 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 확인, 서명하여 주시기 바랍니다.

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수집 ․ 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 ․ 이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
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개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
지원기관(교육부, 한국연구재단 등), 회계정산 기관, 금융기관, 시스템 개발업체 등	주민등록번호 (외국인 등록번호)	각종 자료 제출	사업기간 동안 활용, 사업기간 최종 종료 후 5년

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개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
지원기관(교육부, 한국연구재단 등), 회계정산 기관, 금융기관, 시스템 개발업체 등	이름, 연락처(자택,휴대폰,사무실), 주소, 전자우편, 계좌정보, 사업비 지출을 위한 신용카드 사용내역 등 관련자료	각종 자료 제출	사업기간 동안 활용, 사업기간 최종 종료 후 5년

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본인은 본 “개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

2022.  8.   .

동의자     (성명)          (서명)

대전·세종·충남 지역혁신플랫폼 총괄운영센터장 귀하