「2022년 창업기업 오픈이노베이션 지원」

창업기업 모집 신청서

□ 기업현황 * 해당란 기재 또는 □표시 바랍니다. 업종 및 업태등은 사업자등록증상 기재된 내용으로 작성 바랍니다.

기업명	(한글)		사업자등록번호 (등록일)
					2022.00.00. (창업0년)
	(영문)		법인등록번호 (등록일)
					2022.01.01
업 종			업 태
대표명			생년월일		0000.00.00
대표자 연락처	(사무실)		담당자 연락처		(성명 / 직책)
					(사무실)
	(핸드폰)
					(핸드폰)
	(이메일)
					(이메일)
사업장 소재지	(본사)
	(공장/연구소)해당 시 작성
아이템 유형	□ 제품 □ 서비스 □ 제품+서비스
	□ 기술제조 □ IT/ICT □ 기술서비스
매출액 (백만원)	2020년	2021년		2022.8.31 기준		최근 3년 합계
	백만원	백만원		백만원		백만원
고용 (명)	2020년	2021년		2022.8.31 기준		최근 3년 합계
	명	명		명		명
투자 (원)	2020년	2021년		2022.8.31 기준		최근 3년 합계
	원	원		원		원
투자내역	000투자회사
지식재산권 보유현황	□특허출원( )건 □특허등록( )건 □실용신안( )건 □의장( )건 □상표( )건 □ 기타( ) ※ 해당 건 증빙자료 첨부
기타 인증	기타 인증사항 - 000인증 / 취득기관 / 취득연도 -
상기 본인은 『2022년 창업기업 오픈이노베이션 지원』에 다음과 같이 신청합니다. 2022년 10월 00일 대표자 : (서명 또는 인) 부산경제진흥원장 귀하

□ 기업소개 및 아이템 소개

※ 회사 및 아이템 소개자료(자유양식) 추가 제출 가능

기업소개

*

아이템 명

아이템 소개

(특징)

아이템 개발 및 사업추진 진척현황

현재까지

현황

□ BM수립  □ 시제품제작 □ 양산 □ 거래처확보 □ 해외 거래처 확보

□ 기타(                                          )

※ 해당시 □ 바랍니다.

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※ 현재까지의 개발 및 사업추진 현황에 대한 요약작성

향후 추진

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※ 향후 아이템 개발 및 사업추진 계획에 대한 요약 작성

이미지

※ 제품(서비스)의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

< 사진(이미지) 제목 >

< 사진(이미지) 제목 >

□ 오픈이노베이션 협업 제안서

오픈이노베이션 참여목적
협업 희망 분야 □해당체크	□ AI 기술을 활용한 작물 생육 관리 솔루션 □ 작물 재배 및 수확 관련 로보틱스 기술 □ 온실 내 방제를 위한 UAV(소형 드론) 기술(방제 외 다른 기술도 가능) □ 폐열 에너지 전환 및 사용량 절감 관련 기술
희망 지원내용 □해당체크	□ 스마트팜 사무공간 입주 □ 스마트팜 테스트베드 지원 □ 기술투자 □ 사업화자금 지원
아이템 활용 헙업방안/내용 (제안)	해당아이템을 활용한 협업방안 및 내용 대한제강 스마트팜에 본 아이템이 협업할 수 있는 오픈이노베이션 내용 기재
아이템 활용 오픈이노베이션을 통한 상생효과	대한제강	본 오픈이노베이션을 통한 대한제강 이점
	창업기업	본 오픈이노베이션을 통한 창업기업 이점
<중요> 오픈이노베이션 주요내용	제품/서비스 개발부분	오픈이노베이션에 참여 희망하는 개발 분야 등에 대한 내용
	기업성장 (매출 등)	오픈이노베이션을 통한 기업성장 영향 및 기대효과
	투자처 확보	오픈이노베이션을 통한 투자처 확보 방안(해당시)
	기업홍보	오픈이노베이션을 통한 기업홍보 영향 및 기대효과
	기 타	※ M&A등 기타 위 항목 해당사업 없을 경우 자유롭게 작성

사업자등록증

법인등기부등록(해당시)

기술성 증빙서류(인증서, 특허 등)

매출증빙

고용증빙

투자유치 증빙서류

신 뢰 서 약 서

본인은 『2022년 창업기업 오픈이노베이션 지원』을 신청함에 있어 다음과 같이 서약합니다.

1. 제출한 신청자료 및 증빙자료로 허위서류를 제출하지 않았음을 서약합니다.

2. 필수 자격요건에 거짓 이 없음을 서약합니다.

3. 사업에 참여함에 있어 어떠한 위법이 없음을 서약합니다.

4. 위 사항을 위반한 경우 선정 취소 등 기타 조치와 관련하여 이의 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2022년   월    일

대표자 :        (서명 또는 인)

부산경제진흥원장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서

『2022년 창업기업 오픈이노베이션 지원』과 관련하여 귀 사(본인)의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 『개인정보보호법』에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

목적	지원사업의 원활한 관리 및 운영
수집항목	•필수적 정보 1. 신청인정보 : 기업명, 대표자명, 전화번호, 휴대폰 번호, 이메일, 사업자(개인) 주소 등 고유식별정보 2. 제품정보 : 제품명, 제품기술, 특징 등
보유 이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년 동안 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. ※ 부산경제진흥원 사무관리규정에 의거 문서 보존 기간은 5년임.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 이익	위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 사업참여를 위해 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 사업참여가 가능합니다.
수집·이용 동의 여부	귀사가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 필수적 정보 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별정보 동의여부	귀사가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보 : 전화번호, 휴대폰 번호, 이메일, 주소 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
민감정보 동의여부	본 지원사업 신청에 기록된 모든 정보에 대해 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

이에 본인은 귀사가 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제3자(부산시에게 제공하는 것에 동의합니다.

2022년   월   일

대표자 :        (서명 또는 인)

부산경제진흥원장 귀하