- 경기스타트업 공정M&A지원사업 -

세무․회계, 법률, 가치평가 등 적정성 검증 지원 신청서

신청분야			□ 법률, □ 세무․회계, □ 가치평가
업 체 명			대표자명				설 립 일		년 월 일
업 종			종업원 수				주요제품/ 핵심사업
유 형	□ 법인사업자, □ 개인사업자				사업자등록번호
담당자	부 서			전 화				E-mail
	성명/직위			FAX				휴대폰
첨부서류 M&A 추진계획서 사업요약서 개인(기업) 신용정보 제공 및 조회 동의서 M&A 계약서(MOU, LOI, Term sheet 등) 사본 1부 *해당자에 한함 M&A 추진 전반에 대한 제반 증빙서류 (TM, IM 등) *해당자에 한함 사업자등록증 사본 1부 신청기업 및 대상기업(매수기업) 법인등기부등본 각1부 *법인인 경우 제출 국세, 지방세 납세증명서 각 1부 기업의 법위반 사실 확인을 위해 개인정보 수집·이용 동의서 1부 법위반사실(부존재) 여부 확약서 등 각 1부 위와 같이 적정성 검증지원을 신청합니다. 2022년 월 일 대표(이사) 성명 (서명 또는 인) 경기도경제과학진흥원장 귀하

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M&A 추진 계획서

■ M&A 추진 동기 및 경위

M&A 추진 동기, 경위를 자세히 기재.

매도기업(신청기업)의 M&A 추진 의지가 드러나도록 기재.

■ M&A 진행 경과

현재까지의 진행 경과를 구체적으로 기재.

M&A 추진 일정, M&A 완료 시점, M&A 방법(주식양수도 등), 매각 금액 등에 대한 협의 진행 여부가 드러나도록 협의 사항, 협의 진행 정도 등을 구체적으로 기재.

■ 향후 진행 계획

향후 진행 계획의 실현 가능성이 드러나도록 구체적으로 기재.

사업요약서

1. 사업 설명, 핵심기술 및 권리현황

핵심 사업설명

핵심기술 및 권리

2. 주요 재무정보 및 주주현황 (최근 3개년)                                  (단위: 백만원)

구 분	2020년	2021년	2022년(현재)
총 매출액
영업이익
당기순이익
자산총계
부채총계
자기자본
자본금
주주현황

3. 참여인력의 현황 및 역량

1) 대표자 현황 및 역량(학력, 기술수준, 경력 모두 기재)

2) 직원 현황 및 역량

순번	성명	주요 담당 업무	학력 및 경력	기타 역량

3) 조직 편성 현황

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개인(기업) 신용정보 제공 및 조회 동의서

□ 개인(기업)정보 수집 및 이용

경기도경제과학진흥원은 경기 공정M&A지원센터 운영을 위해 아래와 같은 개인(기업)정보를 수집하고 있습니다.

<개인(기업)정보를 제공받는 자>

경기도경제과학진흥원 경기 공정M&A지원센터 사업 담당부서

<개인(기업)정보의 이용 목적>

경기 공정M&A지원센터 자문컨설팅 사업 신청 시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영, 협약 종료 후 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인(기업)정보의 항목>

성명, 생년월일, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소, 신청과제명, 사업개시일, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장주소, 실무담당자 인적사항 등

<개인(기업)정보의 보유 및 이용기간>

제공일로부터 5년까지

<개인(기업)정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인(기업)정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인(기업)정보 수집을 거부하실 경우 경기 공정M&A지원센터 자문컨설팅 사업 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

경기 공정M&A지원센터 자문컨설팅 사업은 사업신청, 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등을 위해 경기도경제과학진흥원이 수집한 개인(기업)정보는 아래의 내용에 따라 제3자에게 제공될 수 있습니다.

<개인(기업)정보를 제공받는 자>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

- 신용정보조회기관(기업)

<개인(기업)정보를 제공받는 자의 이용 목적>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 창업지원사업 중복지원 검토

- 신용정보조회기관(기업) : 신청자의 신청자격 검토를 위한 신용정보 조회

<제공하는 개인(기업)정보의 항목>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 성명, 신청과제명(아이템명)내용 등 중복지원 검토에 필요한 항목

- 신용정보조회기관(기업) : 성명 등 신용정보조회에 필요한 항목

<개인(기업)정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 중복지원 검토 종료 시까지

- 신용정보조회기관(기업) : 신청일로부터 신청자격 검토 종료 시까지

□ 동의함	□ 동의하지 않음

202 년    월    일

신청자 :                  (인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

<별첨 1> 개인정보 수집 및 이용동의서

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도지사 또는 ○○○○○ (사업수행 기관명)

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 생년월일
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2022년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

○○○○○ 귀하

<별첨 2> 법위반사실(부존재) 여부 확약서

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
지정폐기물허가업체 유무(한강유역환경청)			○, X

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항	있음	없음
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 사실 - 신청기업은 별도로 증빙자료 제출 불필요	□	□
(고용노동부 관할 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반사실 - 기업 소재지 관할 지방노동청 법위반여부 정보공개청구	□	□
(관할 시군 환경부서, 도 환경부서, 한강유역환경청) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 사실 - 기업 소재지 시군 민원실(환경부서), 한강유역환경청(지정폐기물 허가업체만 해당) 법위반여부 정보공개청구(도 환경부서 불필요)	□	□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실 - 국세완납증명서, 지방세완납증명서	□	□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 따라처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2022년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

○○○○○ 귀하

<별첨 3> 이의 및 구제 신청서

이의 및 구제 신청서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 신청요지

관련 법령
법위반 처분내용 (처분기관)
법위반사실 개요 (경위 및 사실관계)

3. 소명내용

4. 증빙서류 : 법위반처분서류 및 소명자료(증빙)

○○○○사업 사업대상자 선정평가시 법위반처분사실에 대한 평가결과에 대하여 위와 같이 이의신청합니다.

2022년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

○○○○○ 귀하