서식1		신청서

2022년 지역 블록체인 기술혁신지원센터 구축 법률 멘토링 지원 참가신청서
신청기업	기 업 명		사업자등록번호
	설립연월일		법인번호
	기업업종분류		업종코드(KSIC)
	사업장소재지
	홈페이지
	기업구분	□ 중견기업 □ 중소기업 □ 개인사업자 □ 기타( )
대표자	성 명		전 화
	휴대전화		E - mail
실무책임자	성 명		소속(부서)
	직 위		전 화
	휴대전화		E - mail
신청개요	신청기업 개발분야	□ 금융 □ NFT □ 게임 □ 메타버스 □ 제조 □ 영화 □ 의료 □ 기타( )
	신청기업 사업개요	※ 사업계획서로 대체 가능
	법률 멘토링 신청내용	※ 신청내용 기재란이 부족한 경우 별지(자유양식) 사용 가능
위와 같이 『2022년 지역 블록체인 기술혁신지원센터 구축 법률 멘토링 지원』 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 기 업 명 : 실무책임자 : (인) 대 표 자 : (인) (재)부산테크노파크원장 귀하

서식 2		개인(기업)정보 수집·이용 동의서

【 개인(기업)정보 수집·이용 동의서 】

당사는 (재)부산테크노파크가 지역기업 지원 경과, 지원사례 통계, 지원 내역, 우수사례 등을 수록한 정기간행물(기업지원 연감) 제작·배포를 통한 지역기업 육성 정책 발굴·확대를 위해, 「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

【개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의를 거부하실 수 있으나, 이 경우 (재)부산테크노파크가 진행하는 기업지원 사업 및 수행과제 등 참여에 제한을 받을 수 있습니다.】

■ 개인(기업)정보 수집 및 이용에 대한 동의

1. 수집·이용의 목적

- 지역기업 지원 경과, 지원사례 통계, 지원 내역, 우수사례 등을 포함한 기업지원 연감 제작 및 홍보

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

- 기업명, 대표자 성명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 소재지, 홈페이지, 설립연월일, 기업연혁, 업태·종목, 산업분류코드, 주요생산품목(사진), 대표전화, 실무담당자의 성명, 소속 및 직위, 휴대전화번호, 유선전화번호, 팩스번호, 이메일, 매출현황(내수, 수출), 재무현황, 규격·인증 획득현황, 산업재산권 등록현황, 기술(연구)인력 보유현황, 고용현황(종업원수), (재)부산테크노파크 지원사업 참여현황 등 기타 조사지 참조

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 본 동의서가 작성된 일로부터 제1항의 사용목적이 종료되는 때까지 당사는 (재)부산테크노파크가 위와 같이 정보를 수집·이용 하는 것에 동의합니다.

대표자 확인	□ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 제3자에게 개인(기업)정보 제공에 대한 동의

1. 개인(기업)정보를 제공받는 제3자

- 정부기관 및 지방자치단체, 정부·지자체 출자출연기관, 기타 기업지원을 위하여 (재)부산테크노파크와 MOU를 체결한 기관, 기업연감 제작 관련 용역업체

2. 개인(기업)정보를 제공받는 자의 이용 목적

- 지역산업 및 기업육성 성과분석·신규정책수립

- 기업 연감 제작

3. 제공하는 개인(기업)정보의 항목

- 기업명, 대표자 성명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 소재지, 홈페이지, 설립연월일, 기업연혁, 업태·종목, 산업분류코드, 주요생산품목(사진), 대표전화, 실무담당자의 성명, 소속 및 직위, 휴대전화번호, 유선전화번호, 팩스번호, 이메일, 매출현황(내수, 수출), 재무현황, 규격·인증 획득현황, 산업재산권 등록현황, 기술(연구)인력 보유현황, 고용현황(종업원수), (재)부산테크노파크 지원사업 참여현황 등 기타 조사지 참조

4. 개인(기업)정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간

- 본 동의서가 작성된 일로부터 제1항의 사용목적이 종료되는 때까지 당사는 (재)부산테크노파크가 위와 같이 정보를 제3자에게 제공 하는 것에 동의합니다.

2022년   월   일

기 업 명 :
사업자등록번호 :
대표자명 :	(서명 또는 인)