2022년 달서구 중장년 기술창업센터 제2차 스타트업 부트캠프

「개인/법인기업 설립 실무교육」참가신청서

성    명

생년월일

휴대전화

거주지역

이메일

과거창업이력

□ 있음    □ 없음

현재상태

□ 재직자

□ 퇴직 예정자

□ 1년 미만 퇴직자

창업아이템명

아이템소개

및

창업계획

창업 아이디어 및 아이템 소개,

향후 창업계획 등에 대해 자유롭게 작성.

개인정보

제공 및 활용동의

1. 수집목적 :「중장년 기술창업센터 지원사업」 만족도 조사, 정책자료 활용 등을 위하여 이용자 개인의 정보를 수집, 이용하고 있습니다.

2. 수집항목

- (필수항목) 성명, 전화번호(회사, 휴대폰), 이메일, 생년월일

- (선택항목) 거주지역

3. 제공받는 자 : 중장년 기술창업센터 지원사업 주최‧전담(창진원)‧주관기관

4. 제 3자 정보제공 : 만족도 조사, 정책자료 활용 등을 외부기관에 위탁 시

5. 개인정보 보유‧이용기간 : 작성일로부터 5년 (목적 달성 시 지체 없이 파기)

6. 제공목적 : 만족도 조사, 정책 자료 활용 등을 외부기관에 위탁

7. 정보주체의 권리 : 위 개인정보의 수집과 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 시 교육신청이 불가합니다.

개인정보 수집에 대한 동의	□ 동의함	□ 동의하지 않음
개인정보 제3자 제공에 대한 동의	□ 동의함	□ 동의하지 않음

필수상담내용확인 및 동의

1. 교육신청 후 부득이한 사정으로 참석하지 못할 경우에는 교육일 하루 전까지

반드시 센터로 수강취소 연락하여야 하며, 무단결근 시 향후 센터에서

진행하는 모든 교육에 참여 제한될 수 있음.

2. 수료 후 입주공간 지원 혜택이 부여 될 수 있으며, 수료에 따른 특전은 아님

2. 전담매니저‧강사의 요청에 따라 과제 등에 성실히 참여하여야 할 의무가 있음

3. 교육과정 수강 중 혹은 수료 후에도 센터에서 요청하는 자료가 있을 경우
안내에 따라 협조하여야 함

필수상담내용 확인 및 동의	□ 확인	□ 미확인

20   년    월    일

교육 신청자 :                 (서명/인)

달서구 중장년 기술창업센터장 귀하

첨부1		신청자 이력서

□ 인적사항

성 명		생년월일
휴 대 폰		이 메 일
소속기관	회사명 등 기재	직 위

□ 학력사항

기 간	학 교 명	전공(학과)
-
-
-

□ 경력사항(최근 3년 이내 경력 모두 기재)

기 간	회 사 명	직위	담당업무
-
-
-
-
-

첨부2		회원가입 신청서 ※ 기존 회원은 제출 불필요

달서구 중장년 기술창업센터 회원가입 신청서

성 명			생년월일
			성별			□남			□여
업 종 (사업분야)			구 분			개인사업자				□
						법인사업자				□
						예비창업자				□
활동분야 (멘토, 투자자 등)
						창업관련 활동희망자				□
기업명
사업자등록번호				창업일자
주 소	자택
	회사
전화번호	자택				휴대폰
	회사				FAX
E-mail					회원ID
카드 고유번호					일련번호

* 굵은선 안쪽은 기입하지 마십시오. / * 회원 ID : K-스타트업 홈페이지 가입 ID  / * 구분 : 해당란에 모두 √표

중장년 기술창업센터 회원으로 가입을 신청합니다.

개인정보 수집 및 이용 동의

1. 수집목적 :「중장년 기술창업센터 지원사업」만족도 조사, 정책자료 활용 등을 위하여 이용자 개인의 정보를 수집, 이용하고 있음

2. 개인정보 처리 및 보유기한 : 3년

3. 수집항목 : 성명, 전화번호(회사, 휴대폰), 이메일 등

4. 개인정보 파기에 관한 사항 : DB 정보파일 및 문서 파기

5. 정보주체의 권리 : 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 회원카드 발급신청에 제약이 있을 수 있으므로 해당 센터 담당자에게 문의 바람

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

제3자 제공에 관한 사항

1. 제공받는 자 : 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 만족도 조사기관, 실태조사 기관

2. 제공받는 자의 이용목적 : 동 사업 관련 평가, 만족도 및 실태조사, 정책자료 활용 등

3. 제공할 개인정보의 항목 : 수집‧이용동의 항목 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보

4. 제공받은 자의 개인 정보 보유‧이용 기간 : 보유목적 달성 시 즉시 파기

5. 종보주체의 권리 : 위 개인정보 제3자 제공에 대한 동의거부권리가 있으며, 거부 시 회원카드 발급신청에 제약이 있을 수 있으므로 해당 센터 담당자에게 문의바람

개인정보	제3자 제공항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

20   년    월    일

신청인 :           (서명)

기술창업센터명 :      달서구    .                          담당자 :           (서명)

※ 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권(유효기간 만료 전))을 통해 신청자 신원을 확인함

달서구 중장년 기술창업센터장 귀하