별첨1		참가신청서

[도전! K-스타트업 2022 창업경진대회]

왕중왕전 청중평가단 참여 신청서

※ 파란 글씨는 가이드라인으로, 제출 시 반드시 삭제
성 명	김창업	소속·직위		가나다인베스트먼트 선임심사역
성 별	남 or 여	생년월일		1987-01-01
연 락 처	휴대전화	010-1234-5678
	이 메 일	필수 기재
신 청 자 구 분	창업기업 대표
	창업 인큐베이팅 경험자
	투자심사역				○
	기술·경영 전문가
전·현직구분	전직		○		현직
이해·특수 관계 여부	여 (자격요건 부적합)				부 (자격요건 적합)	○
관련 경력 (증빙필수)	◦근무기관명, 근무 년도, 수행업무 등(간략히 작성)
유의사항	- 도전! K-스타트업 왕중왕전(11.23.~24.) 발표평가 현장 참석 가능하신 분만 신청하여 주시기 바랍니다. (대리참석 불가) - 청중평가단에게는 평가수당(1일 최대 40만원)이 기타소득(8.8%) 공제 후 지급됩니다. - 왕중왕전 참여기업 전·현직 재직자, 임직원 및 투자자 등 특수관계인인 경우에는 심사에 참여하실 수 없습니다.(배제 예정)

상기 본인은 도전! K-스타트업 2022 왕중왕전 청중평가단으로 참여를 신청합니다.

2022년  11월    일

신청인  성명 :              (서명)

별첨2		사전진단서

직무윤리 사전진단서

구분	진 단 내 용	체크사항
1	도전! K-스타트업 평가단의 기능과 관련된 업체를 경영하거나 근무하고 있다	예 ( )	아니오 ( )
2	도전! K-스타트업 평가단의 심의·의결 대상 사업 관련 피평가자에 주식을 보유하고 있다	예 ( )	아니오 ( )
3	도전! K-스타트업 평가단의 직접적인 심의 대상이 되는 인가·허가·면허·특허 등의 당사자이다	예 ( )	아니오 ( )
4	도전! K-스타트업 평가단 기능과 직접 관련된 공사·용역·계약 또는 연구 등의 진행 중이거나 진행할 예정이다	예 ( )	아니오 ( )
5	도전! K-스타트업 평가단 직무와 관련된 사연으로 수사를 받고 있거나 재판·소송 등을 진행 중이다	예 ( )	아니오 ( )
6	도전! K-스타트업 평가단 직무의 공정한 수행에 지장을 줄 우려가 있는 타 위원회에서 현재 활동 중이다	예 ( )	아니오 ( )
7	도전! K-스타트업 평가단 기능 관련 정보나 심의·의결 결과가 본인의 관리·의무 관계 변동, 재산상의 이익 등을 발생시킬 가능성이 크다	예 ( )	아니오 ( )

위 사항에 대해 직무윤리 사전진단서를 이와 같이 제출합니다.

2022년      월      일

소    속 :

직    위 :

성    명 :                  (서명)

창업진흥원장 귀하

별첨3		서약서

청렴ㆍ윤리 실천 서약서

본인은 중소벤처기업부가 주관하여 시행하고 있는 도전! K-스타트업 2022 왕중왕전 청중평가단 위원으로서, 전문적이고 공정한 평가와 질의·답변을 통해 도전! K-스타트업 2022의 발전에 기여할 것을 다짐하면서 다음과 같이 서약합니다.

하나, 나는 창업 기업 투자와 기술 분야 최고의 전문가로서 법과 원칙에 따라 전문적이고 공정한 평가를 실시하고 성실하게 질의와 답변을 한다. 또한, 규정에 따른 평가과정 모니터링 및 평가결과 공표 시 평가위원 명단, 개인별 평가의견 공개에 동의한다.

하나, 나는 평가위원으로서 평가수행 과정에서 부당한 사적 이익을 추구하지 않으며 어떠한 경우에도 명예와 품위를 지킨다.

하나, 나는 평가대상기관과 그 임직원, 평가과제와 사적 이해관계가 있을 경우, 이를 분명히 밝히고 평가에 참여하지 않는다. 또한 평가대상기관의 임직원, 대표, 사외이사 및 고문 등 신분상의 이해관계와 주식을 비롯한 유가증권 보유 등 재산상 이해관계가 없음을 확인한다.

하나, 나는 평가과정에서 평가대상기관과 발표자를 존중하며, 이들의 명예나 자존감을 훼손할 만한 일체의 말과 행동을 하지 않는다.

하나, 나는 평가수행을 통해 최고의 성과가 창출될 수 있도록 기관과 과제를 평가하고, 평가대상  기관이 성장할 수 있도록 전문적인 질의·답변과 의견을 제공할 수 있도록 최선을 다한다.

하나, 나는 본 마케팅과제의 평가과정에서 알 수 있었던 기업정보 기밀, 과제명, 과제내용, 과제책임자, 평가점수 및 기타 평가주관 기관의 장이 비밀을 요하는 사항에 대해 평가 중은 물론 평가 종료 후에도 외부에 누설하지 않으며 해당 정보를 자신 또는 제3자를 위하여 사용하지 않는다.

하나, 나는 다음의 평가의 공정성을 저해하는 행위 및 불성실 평가 행위를 하지 않는다.

가. 이해관계자 개입 행위 등 평가의 공정성을 저해하는 모든 행위

나. 대리평가 등 불성실 평가 관련 모든 행위

상기 사항을 위반할 경우 평가위원 자격 박탈은 물론, 동 평가행위에 따른 제재와 손해배상, 민형사상의 책임도 감수한다.

2022. . .
소 속 :
성 명 :

(서명)

창업진흥원장 귀하

별첨4		개인정보 수집ㆍ이용 및 제공동의서

개인정보 수집･이용 동의서

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창업진흥원은 「도전! K-스타트업 2022 왕중왕전 청중평가단」 운영과 및 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

◈ 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 「도전! K-스타트업 2022 왕중왕전 청중평가단」 신청을 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목 및 기간

○ 필수항목 : 개인식별정보(성명, 소속, 직위, 생년월일, 휴대전화, e-mail)

○ 보유․이용기간 : 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 평가를 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 평가의 평가위원으로 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2022년   월   일

성명 :                  (서명)

창업진흥원장 귀하

별첨5		방송·사진촬영 및 초상권 사용에 관한 동의서

방송·사진촬영 및 초상권 등 사용에 관한 동의서

본인은 중소벤처기업부에서 주최하는『도전! K-스타트업 2022 왕중왕전』참가와 관련하여 창업진흥원에서 대회 홍보·평가운영에 제반되는 사진 및 영상의 촬영·제작·배포를 허락(위탁포함)합니다.

『도전! K-스타트업 2022』와 관련한 홍보·운영관련 결과물에 대한 초상권, 소유권, 저작권 등의 지적재산권은 아래와 같은 조건에 따라 창업진흥원에 귀속됨을 동의합니다.

가. 사용대상물 : 도전! K-스타트업 2022 왕중왕전 참여(왕중왕전 발표평가) 간 본인과 관련하여 촬영되는 사진 및 영상, 음성 등 모든 자료

나. 사용처

• 홈페이지, SNS(블로그, 페이스북 등), 유튜브, 기사 등 온라인 게시 및 전송 등 홍보에 필요한 매체

• 방송 촬영(SNS 라이브방송, 기타 방송촬영) 등

• 왕중왕전 평가과정 녹화 등

• 왕중왕전·시상식 개막식 영상 및 홍보 콘텐츠 제작 등

2022년     월    일

소속 :

동의자  성명 :                 ( 서명 )

창업진흥원장 귀하