【양식 1】 혁신창업멤버스 신청서

※접수번호		-
혁신창업멤버스 신청서
업 체 명			소 재 지 홈페이지		(본사) : (URL) :
연 락 처	전화 : 팩스 : E-mail :
대 표 자			업 종 (분류번호)				주생산품목
							분 야		의약품, 의료기기, 디지털헬스케어, 화장품, 건강기능식품 등
설 립 일			자 본 금		백만원				2021년도 매 출 액	백만원
사 업 자 등록번호			종업원수		명				상주예정 인원	명
법인등록 번 호
용 도	□ 본사 □ 연구소 □ 사업장 □ 기타( )
입 주 목 적	□ 신규 창업 □ 창업을 위한 컨설팅 등 지원 □ 정보 제공, 인적 네트워크 지원 □ 공용사무기기 사용 □ 타 보육센터에서 이전( ) □ 기타( )					기 업 인 증 유 무		□ 벤처 □ Innobiz □ 중소기업 □ 기타 ( )
						우대사항		□ 협력 기관 추천 □ H+OIC, H+TLO □ K-바이오 전략센터, 지역센터 참여기업 □ 예비창업패키지 선정기업 □ 비대면 스타트업 육성사업 선정기업 □ 여성기업 □ 장애인 고용기업
특기사항 (센터 요구 사항)
담 당 자	성 명 : 전화 : 이메일 :
보건산업혁신창업센터에 혁신창업멤버스 신청서를 제출합니다. 2022 년 월 일 대표자 (인) 한국보건산업진흥원 귀중 첨 부 : 1. 사업계획서 양식 1부 2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부 3. 기타 지원 증빙 서류

【양식 2】 사업계획서·사업실적서

사업계획서·실적서 작성요령

사업계획서 작성 세부사항 참고하여 자율 작성(10page 이내)

< 신청기업 >

1. 대표자 및 경영진 소개(참여인력 현황 포함)

2. 기술개발·사업실적 및 향후 계획

- 사업동기 및 최종목표

- 기술성 실적 및 개발 계획(상세작성)

- 특허 등 기술증빙

- 사업성 및 마케팅 계획

- 사업추진 및 일정계획

- 재무 및 수익 계획

3. 보건산업혁신창업센터 활용 계획(양식4)(필수)

※ 기타사항은 자유롭게 서술

※ 작성시 유의사항

1. 귀하께서 제출한 사업계획서 내용은 혁신창업멤버스 선정에 중요한 자료이므로 정확하고 객관적으로 작성하여 주시기 바랍니다.

(기재사실과 실제내용이 다른 경우에는 입주에 불이익을 받을 수 있음)

2. 본 사업계획서 양식으로 설명이 부족하거나 내용을 추가하고자 할 경우 관련 자료를 첨부하여 주시기 바랍니다.

3. 제출된 자료는 반환하지 않습니다.

【양식 3】 개인정보 제공·이용 동의서

개인정보 제공·이용 동의서

『보건산업혁신창업센터』의 혁신창업멤버스 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

한국보건산업진흥원에서는 『보건산업혁신창업센터 혁신창업멤버스 선정』에 필요한 최소한의 정보를 다음과 같이 수집합니다.

신청자의 개인 식별 정보(성명, 생년월일, 직위, 이메일, 휴대폰 번호 등), 선택적 정보(학력, 경력, 자격, 사업자번호 등)을 조회하여 사업 담당자와의 연락, 사업의 안내 및 진행 등의 업무처리 시 사용

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서에 기입된 정보는 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 동 사업 종료 후 5년간 보관됨

다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 해당 사업에 관련한 안내와 업무처리 불가

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자 : 한국보건산업진흥원

나. 제공받는 자의 이용 목적 : 사업의 서면 및 대면평가, 관련 지원사업 및 정책자료 등으로 활용

다. 제공할 개인(신용)정보의 항목 : 개인식별정보, 선택적정보 등

라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 사업 신청 시 서면평가, 사업진행 시 보고서 제출, 사업수행 점검 등의 업무 처리 불가능

※ 사업 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다.

동의함 (       )     동의하지 않음 (      )

2022 년      월     일

주소 :

성명 :                      (인)

한국보건산업진흥원장 귀중

양식 4		활용계획서[경영능력 및 사무공간 활용가능성]	□ 혁신창업멤버스

기술명		기술명 상세 작성 바람
희망등급		독립형(2인) ( )		독립형(1인) ( )		오픈형 ( )
용도		본사 ( )	연구소 ( )		사업장 ( )		기타 ( )
내용	입주목적	입주목적에 대하여 상세히 서술하여 주십시오.
	활용계획	본 사업을 통하여 입주하게 된다면 사무공간 활용 계획에 대하여 서술하여 주십시오. ※ 이 자료는 경영능력 및 활용가능성 평가항목에 반영됩니다.
인력 현황	귀사의 인력현황 및 사무공간 상주계획에 대해 기재하여 주십시오.