개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

익산시는 「2024년 익산시 위드로컬 청년창업 지원사업」추진을 목적으로 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 「2024년 익산시 위드로컬 청년창업 지원사업」의 참여자 선정 심사, 선정 후 사업 추진 및 사업 종료 후 사후관리, 실적·평가에 활용 등

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 자택주소, 전화번호(핸드폰), 이메일, 상호명, 대표자, 사업자등록일, 사업개시일, 사업비 및 보조금 집행상황, 기타 공모신청 시 제출한 정보 및 자료, 프로그램 활동 중 촬영된 사진 또는 동영상

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 5년

※ 주의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 보조금 지원이 부득이하게 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 「「2024년 익산시 위드로컬 청년창업 지원사업」의 참여 신청 및 추진과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 관련 기관에 제공하고 필요한 자료를 다시 제공받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 익산시, 전국 지방자치단체, 사업 운영기관, 기타 익산시에서 추진하는 창업 사업의 관계자

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 동일 사업의 보조금 중복 집행 여부

□ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 자택주소, 전화번호(핸드폰), 이메일, 상호명, 대표자, 사업자등록일, 사업개시일, 사업비 및 보조금 집행상황, 기타 공모신청 시 제출한 정보 및 자료

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 5년

※ 주의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 보조금 지원이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

동의함 □   동의안함 □

2024년    월    일

성    명 :                 (서명/인)