[제1호 서식]

- 경기도 청년 융합기술 창업지원 -

지원신청서

창업팀명 또는 기업명

창업 아이디어

※ 한문장으로 요약

창업분야

차세대융합기술분야

※차세대융합기술분야 : 인공지능, 빅데이터 ,ICT, 미래형 도시설계, 차세대 교통시스템 등

1. 창업아이디어 요약

아이디어 구체화 정도		□ 기획단계		□ 개발중			□ 개발완료					□ 사업화
사업화지원금 자부담 가능 여부		사업화지원금 사용시 10%(부가세) 부담 가능						□ 확인(부담 가능시 체크)
창업 유무		□ 사업자등록 예정					□ 사업자등록 완료
창업기업 정보 ※기창업자만 기재(예비창업자 공란)	기업명 (창업일)					사업자등록번호
	소재지	ex) 경기도 수원시 영통구
	실적	고용(명)			매출(백만원)						투자유치
창업 아이디어 요약설명	사업목표	· 사업계획 및 목표 · ·
	기술성	· 기술적 독창성 및 개발가능성 · ·
	시장성	· 시장성 및 사업화 가능성 · 창업아이템의 시장경쟁력 및 핵심가치, 사업모델화 가능성, 시장규모 및 확장성 ·
지식재산권 보유현황		구분	지식재산권명							출원인			등록/출원번호 (연월일)
		ex) 특허, 디자인, 상표등록 등
창업지원관련사업 선정 및 각종 입상 경력		대회명	수상내역							수상일자			주관기관
창업관련 교육과정 이수 경력		교육과정명	내용							교육기간 (이수일자)			주관기관

2. 창업자 정보

대표자

성명(성별)

ex) 홍길동(남)

생년월일

소속 대학

(소재지)

ex) 한국대학교(수원시)

구분	□ 대학생	□ 대학원생
재적	□ 재학	□ 휴학

* 졸업/수료시 미표기 가능

학과(전공)

휴대전화

E-mail

거주지 주소

ex) 경기도 수원시 광교로 145

관련 경력

기간

근무처명

담당업무

주요제품

비고

yy.mm.dd~yy.mm.dd( 개월)

팀원

※ 표 추가 작성 가능

성명(성별)

출생년도

소속 대학(소재지)

학과(전공)

휴대전화

E-mail

거주지 주소

ex) 홍길동(남)

1992년

한국대학교(수원시)

경기도 수원시

상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하였으며, 「20 년 경기도 청년 융합기술 창업지원」에 지원하고자 합니다. 20 년 월 일
대표자 :		(서명 또는 날인)
공통 제출	1. 주민등록등본 (모집공고 시작일 이후 발행분에 한함) 2. 「세부 사업계획서」 [제2호 서식] 3. 「개인(기업)정보 수집 및 이용에 관한 동의서」 [제3호 서식]
대학(원)생	1. 재학증명서, 휴학증명서 등 대학(원)생을 증빙할 수 있는 일체 서류
초기창업자 제출	1. 사업자등록증(창업기업에 한함) 2. 기업의 법위반 사실 확인을 위한 「개인정보 수집 및 이용 동의서」 [별첨1 서식] 3. 「법위반사실 여부 확인서」 [별첨2 서식] 4. 공정거래위원회 「법위반 사실확인서」 (공정거래법, 하도급법, 표시광고법) 5. 「국세·지방세 완납 증명서」
가점 증빙서류 (해당자에 한함)	1. 우리 사업 「데모데이」 상장 2. 2024 「경기도 대학생 융합기술 창업지원 사업」 수료증 3. 여성 대표(창업 현황에 따라 제출) - 예비창업자 : 대표자 주민등록등본 - 초기창업자 : 여성 기업 확인서 4. 장애인 기업 : 장애인 기업 확인서

[제2호 서식]

- 경기도 청년 융합기술 창업지원 -

세부사업계획서

※본문 10page 내외로 작성(증빙서류는 제한 없음)

※‘회색 박스 문구’는 삭제하고, 검정색 글씨로 작성하여 제출, 양식 순서 및 표 변경 또는 삭제 불가(행추가는 가능, 해당 사항이 없는 경우 공란으로 유지)하며, 필요시 사진(이미지) 또는 표 추가 가능

1. 창업 아이템 개요

창업아이템

소개

·

※ 핵심기능, 소비자층, 사용처 등 주요 내용을 중심으로 간략히 기재

창업아이템 차별성

·

※ 창업 아이템의 현재 개발단계를 기재

예) 아이디어, 시제품 제작 중, 프로토타입 개발 완료 등

국내외 목표시장

·

※ 국내 외 목표시장, 판매 전략 등을 간략히 기재

이미지

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

2. 문제인식(problem)

2-1. 창업 아이템 개발동기

※ 국내·외 시장(사회·경제·기술)의 문제점을 혁신적으로 해결하기 위한 방안 등을 기재

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2-2. 창업 아이템 목적(필요성)

※ 창업아이템의 구현하고자 하는 목적, 국내·외 시장(사회·경제·기술)의 문제점을 혁신적으로 해결하기

위한 방안 등을 기재

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3. 실현가능성(Solution)

3-1. 창업아이템의 사업화 전략

※ 비즈니스 모델(BM), 제품(서비스) 구현정도, 제작 소요기간 및 제작방법(자체, 외주), 추진일정 등 기재

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< 사업 추진일정 >

추진내용	추진기간	세부내용
제품보완, 신제품 출시	20 .0.0. ~ 20 .0.0.	OO 기능 보완, 신제품 출시
홈페이지 제작	20 .0.0. ~ 20 .0.0.	홍보용 홈페이지 제작
글로벌 진출	20 .0.0. ~ 20 .0.0.	베트남 OO업체 계약체결
투자유치 등	20 .0.0. ~ 20 .0.0.	VC, AC 등
…

3-2. 창업아이템의 시장분석 및 경쟁력 확보방안

※ 기능·효용·성분·디자인·스타일 등의 측면에서 현재 시장에서의 대체재(경쟁사) 대비 우위요소, 차별화 전략 등을 기재

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4. 성장전략(Scale-up)

4-1. 자금소요 및 조달계획

※ 자금의 필요성, 금액의 적정성 여부를 판단할 수 있도록 사업비(정부지원금+대응자금(현금)+현물)의 사용계획

등을 기재(신청사업의 운영지침 및 사업비관리기준에 근거하여 작성)

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< 사업화지원금 집행계획 >

비 목	산출근거	금액(원)
재료비	• DMD소켓 구입(00개×0000원)	3,448,000
	• 전원IC류 구입(00개×000원)	7,652,000
외주용역비	• 시금형제작 외주용역(OOO제품 .... 플라스틱금형제작)
지급수수료	• 국내 OOO전시회 참가비(부스임차, 집기류 임차 등 포함
인건비	• 전문인력 2인 x 3개월
…
…
…
합 계

4-2. 시장진입 및 성과창출 전략

4-2-1. 내수시장 확보 방안

※ 내수시장을 중심으로 주 소비자층, 주 타겟시장, 진출시기, 시장진출 및 판매 전략, 그간 성과 등 구체적으로 기재

※ 내수 시장 계획이 없을 경우‘해당사항 없음’으로 기재

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4-2-2. 해외시장 진출 방안

※ 해외시장을 중심으로 주 소비자층, 주 타겟시장, 진출시기, 시장진출 및 판매 전략, 그간 성과 등 구체적으로 기재

※ 해외 시장 계획이 없을 경우 ‘해당사항 없음’으로 기재

◦

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◦

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5. 팀 구성(Team)

5-1. 대표자 및 팀원의 보유역량

◦ 대표자 현황 및 역량

※ 창업아이템과 관련하여 대표자가 보유하고 있는 이력, 역량 등을 기재

-

◦ 팀원현황 및 역량

※ 사업 추진에 따른 현재 재직인원 및 향후 고용계획을 기재

-

◦ 팀원현황 및 역량

※ 사업 추진에 따른 현재 고용인원 및 향후 고용계획을 기재

순번	직급	성명	주요 담당업무	경력 및 학력 등	채용연월
1	과장	○○○	S/W 개발	컴퓨터공학과 교수	’20. 8
2	…		해외 영업 (베트남, 인도네시아)	○○기업 해외영업 경력 8년	채용 예정
3	…		R&D	○○연구원 경력 10년

◦ 추가 인력 고용계획

순번	주요 담당업무	요구되는 경력 및 학력 등	채용시기
1	S/W 개발	IT분야 전공 학사 이상	’20. 8
2	해외 영업 (베트남, 인도네시아)	글로벌 업무를 위해 영어회화가 능통한 자
3	R&D	기계분야 전공 석사 이상

[제3호 서식]

- 경기도 청년 융합기술 창업지원 -

개인(기업)정보 수집 및 이용에 관한 동의서

(재)차세대융합기술연구원은 경기도 청년 융합기술 창업지원과 관련하여

「개인정보 보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에

의거하여 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

참가자가 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 이용되며, 하기 목적 이외의 용도로는

사용되지 않습니다.

□ 수집·이용 목적

◦「경기도 청년 융합기술 창업지원」 선정평가, 창업·사업화 및 사업운영·관리·홍보를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 소속, 거주지, 휴대전화번호, e-mail

◦ 고유식별정보 : 주민등록번호

◦ 기업정보 : 기업명, 사업자등록번호, 사업명, 직위, 경력 사항 등

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보
삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 후속관리 및 성과추적의 목적으로 보유․이용되며 보존기간은 사업
협약일로부터 이후 5년까지입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로
이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업신청이 불가합니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

◦ 「경기도 청년 융합기술 창업지원」은 사업신청, 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등을 위해 차세대융합기술연구원이 수집한 개인(기업)정보는 아래의 내용에 따라 제3자에게 제공될 수 있습니다.

<개인(기업)정보를 제공받는 자>

- 중소벤처기업부 등 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

- 신용정보조회기관(기업)

<개인(기업)정보를 제공받는 자의 이용 목적>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 창업지원사업 중복지원 검토

- 신용정보조회기관(기업) : 신청자의 신청자격 검토를 위한 신용정보 조회

<제공하는 개인(기업)정보의 항목>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 성명, 생년월일, 신청과제명(아이템명) 등 중복지원                                       검토에 필요한 항목

- 신용정보조회기관(기업) : 성명, 주민등록번호 등 신용정보조회에 필요한 항목

<개인(기업)정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 중복지원 검토 종료 시까지

- 신용정보조회기관(기업) : 신청일로부터 신청자격 검토 종료 시까지

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 위 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20  년   월   일

동의자 성명 :       (서명 또는 날인)

[제4호 서식]

- 경기도 청년 융합기술 창업지원 -

창업자 서약서

대표자

성   명

기 업 명

생년월일

상기 본인은 (재)차세대융합기술연구원이 주관하는

「경기도 청년 융합기술 창업지원」에 지원함에 있어

제안하는 창업 아이디어가 타인의 아이디어를 도용하지 않은 본인의 독창적인 것이며,

동일한 아이디어로 현재 경기도 및 타 정부기관 등의 사업에서 지원받고 있지 않다는

사실을 서약합니다.

지원이 확정된 이후라도 허위사실 기재, 타인의 아이디어 도용 및 위 중복지원 등의

위반사항이 밝혀질 경우, 이에 대하여 책임을 지고

(재)차세대융합기술연구원 및 관련 기관의 조치에 이의를 제기하지 않겠습니다.

20  년      월      일

대표자 :		(서명 또는 날인)

<별첨 1> 개인정보 수집 및 이용동의서

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호
법위반사실확인서

2. 개인정보 수집 기관 : 차세대융합기술연구원

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 주민등록번호, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

20  년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

차세대융합기술연구원 귀하

<별첨 2> 법위반사실 여부 확인서

기업의 법위반 사실 여부 확인서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
사업공모일 이후 법위반시 법위반일 기준 사업자 선정취소 및 사업비 반환을 사전에 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

20  년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

차세대융합기술연구원 귀하