임팩트업 농촌혁신 창업경진대회 신청서 양식

[제출서류]

① 임팩트업 농촌혁신 창업경진대회 신청서

② 개인정보 수집 및 이용동의서

③ 참가서약서

④ 사업자등록증

- 법인일 경우, 법인등록증도 함께 제출

⑤ 사실증명원 (총사업등록내역)

⑥ (대표자가 청년일 경우) 주민등록등본

⑦ 농촌융복합산업 인증서(해당업체)

별첨 1		임팩트업 농촌혁신 창업경진대회 신청서

임팩트업 농촌혁신 창업경진대회 신청서
참가팀명
대표자		이름						성별
		생년월일						연락처
		이메일
기업현황		유형	개인사업자							법인사업자
		업체명						사업개시일
		사업자번호						소재지
		업태						업종
사업아이템 (지원아이템)		사업모델 유형	자원확산형				거점활용형					문제해결형
		아이템명
		아이템소개	※ 지원하고자 하는 사업아이템의 소개 요약(3줄 이내)
<기업 창업지원사업 현황> (최근 3년 이내)
지원기간 (00.00~00)	사업명			주관사		참여아이템							지원금/내용
<기업 창업공모전 수상현황> (최근 3년 이내)
수상일 (00.00)	사업명			주관사		참여아이템							수상내역
아래와 같이 「임팩트업 농촌혁신 창업경진대회」 사업계획서를 제출합니다. 2025년 00월 00일
					기업명 :
					대표자명 :									(인)
농어촌자원개발원장 귀하

임팩트업 농촌혁신 창업경진대회 참여기업체 현황
「임팩트업 농촌혁신 창업경진대회」에 참여를 희망하는 참여기업의 기초정보 및 사업추진현황을 확인하기 위한 기초자료입니다. 지원하신 기업에 해당하는 정보를 작성해주시기 바랍니다. ※ 허위 사실을 기재한 경우 참여실격 및 평가 무효처리가 될 수 있습니다.
기업소개	홈페이지(URL)
핵심 비즈니스모델	※ 참여 기업의 핵심사업모델의 서비스(아이템), 수익모델 등 설명
주요성과 (3년이내)	비즈니스활동내용	※ 기업의 주요 활동내용 및 정성적 성과 중심으로 작성
		2023년
		2024년
		2025년 상반기
	매출성과 (백만원)	2025년 상반기			2024년	2023년
	고용성과 (명)	※ 4대보험 기준(당해년도 대표포함 직원 수)
		2025년 상반기			2024년	2023년
농촌연계 활동내용	※ 기업 사업추진 활동 중 농촌과 연계한 활동내역에 대해 작성 ※ 연계활동이 다수 있을 경우, 대표 활동 최대 3개 이내로 작성 (농산물 구매, 계약재배, 지역주민 채용, 기부, 봉사활동 등)
	연계지역
	활동내용
	주요성과

임팩트업 농촌혁신 창업경진대회 사업계획서
「임팩트업 농촌혁신 창업경진대회」에 참여를 희망하는 ‘창업아이디어’와 관련된 사업계획서를 작성해주세요. 작성시, 항목별 작성가이드를 참고하여 작성하시기 바랍니다. ※ 파란색 글씨는 항목별 작성가이드로 필요시 삭제 가능
지원동기	※ 본 사업에 지원동기 및 포부 작성
아이템 필요성	※ 제시하고자 하는 아이템의 개발 동기 및 농촌사회 내 필요성을 논리적으로 작성
아이템 소개	※제시하고자 하는 아이템 및 비즈니스모델에 대한 소개 작성 ※아이템과 관련 이해를 도울 수 있는 제품사진 또는 관련 이미지, 설계도 등 첨부
	<아이템 관련 사진/이미지/설계도 등>					<아이템 관련 사진/이미지/설계도 등>
	<이미지 설명>					<이미지 설명>
경쟁사 대비 차별화방안	※ 유사 아이템 경쟁사 분석 및 차별화전략 기재
사업화방안	※ 현재 아이템(사업추진) 구현 정도, 비즈니스모델, 제작방법, 마케팅전략 등 아이템의 실용화를 위한 사업화 전략을 구체적으로 기재
수익화전략	※ 수익화를 위한 사업모델 및 전략 구체화
자금확보계획 (투자 등)	※ 자체 수익전략 외 외부자금 확보를 위한 전략 기재
농촌과의 연계전략	※ 제시한 사업모델을 구현 또는 협업대상지를 작성 ※ 「농업·농촌 및 식품산업 기본점 제 3조 5호」에 따른 농촌지역으로 제한 ※ 제시한 협력지역과의 연계를 위한 실행전략을 구체적으로 작성
	협력지역	1순위
		2순위
		3순위
기대효과	※ 제시한 사업아이템을 통해 농촌사회 내 미칠 영향력을 정성적·정량적으로 작성
년차별 실행계획	※ 제시한 사업아이템을 구현하기 위한 실행전략을 년차별로 작성
	2025년 하반기
	2026년
	2027년
사업추진 관련보유기술 (또는 자원)	※ 제시한 사업모델 추진을 위해 보유하고 있는 자체기술 및 자원 등 ※ 특허의 경우 아래 내용을 함께 기재 - 특허명 / 출원인 / 출원 또는 등록번호 / 출원 또는 등록일 / 지분율
투입인력	※ 제시한 사업모델 추진을 위한 핵심투입인력 현황 기재
	이름	직급		주요업무			경력
기타사항	※ 항목 외 추가내용이 있을 경우 자유롭게 작성

별첨 2		개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집·이용 및 제 3자 제공 동의서

「임팩트업 농촌혁신 창업경진대회」에서는 프로그램 참여와 관련 취득하게 되는 개인정보를 수집·이용하거나, 제3자에게 제공하고자 하는 경우 「개인정보보호법」에 따라 동인을 얻어 처리하고자 합니다.

□ 개인정보 수집 및 이용 동의

수집항목	수집 및 이용 목적	보유 및 이용기간
대표자 성함, 성별, 생년월일 전화번호, 이메일정보, 경력, 사업자번호, 사업계획서	임팩트업 농촌혁신 창업경진대회 운영 및 참가자 관리	사업운영기간 및 사업종료 후 5년

□ 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	제공항목	제공목적
농림축산식품부, 한국농어촌공사, 평가위원 및 전문가그룹	성함, 성별, 생년월일, 전화번호, 이메일, 경력, 사업자번호, 사업계획서	입팩트업 농촌혁신 창업경진대회 운영 및 전문가컨설팅 연계

□ 개인정보 수집 및 이용 동의거부의 권리

귀하는 개인정보의 수집·이용 동의를 거부할 권리를 가지고 있으며, 거부시 임팩트업 농촌혁신 창업경진대회의 참여가 제안될 수 있습니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까?
	동의함		동의하지 않음

2025년 00월 00일

	기업명 :
	대표자명 :		(인)

별첨 3		참가서약서

임팩트업 농촌혁신 창업경진대회 참가자 서약서
「임팩트업 농촌혁신 창업경진대회」에 참가에 있어 다음 사항을 서약합니다. 신청자는 공고문 및 사업계획서 작성 유의사항 등을 꼼꼼하게 숙지하고 이해했으며, 「임팩트업 농촌혁신 창업경진대회」의 효율적인 진행을 위해 적극적인 참여와 협조를 약속합니다. 신청자는 「임팩트업 농촌혁신 창업경진대회」에 제출한 창업아이디어와 동일한 내용으로 창업경진대회 혹은 공모전 등에 입상한 이력을 가지고 있지 않습니다. 만약 진행과정 및 종료 후 허위사실이 발견되었을 경우, 접수 취소 및 탈락, 상금 및 상장이 환수되는 것에 동의합니다. 「임팩트업 농촌혁신 창업경진대회」에는 기업의 대표자 참여 및 사업계획서 발표가 필수적인 프로그램입니다. 대표자 외 대리참여가 불가능하며, 대표참여가 불가능할 시 프로그램 참여에 제한될 수 있다는 점에 동의합니다. 「임팩트업 농촌혁신 창업경진대회」참가신청서 및 증빙자료의 경우 사실에 입각한 자료만을 제출하였으며, 제출내용 중 허위사실이 있거나 타인의 재산침해 등의 문제가 발생할 경우 모든 책임음 참가자 본인에게 있음을 확인하였습니다. 「임팩트업 농촌혁신 창업경진대회」와 관련 확인되지 않은 사실을 유포할 경우 법적·도의적 책임을 지겠습니다. 참가자 본인은 위 내용을 충분히 숙지하였으며, 「임팩트업 농촌혁신 창업경진대회」의 참가서약서를 제출합니다. 2025년 00월 00일
`	기업명:
	대표자명:		(인)
농어촌자원개발원장 귀하