【서식 1】참가신청서

「KEPCO 에너지 스타트업」 지원사업 주관기관 참가신청서

기관(업) 현 황		기관(업)명					대표자
		사업자 등록번호					법인번호
		주 소
		매 출 액	천원				종업원수		명
주요 실적(최근 3년) (정부·공공기관 등 창업·벤처기업지원 참여)			사업명				기간		분야			수행금액
			※ 총 실적 : ( )건 총 사업비 : ( )천원
투입 전문인력 수 (컨설턴트 수)			특급 ( )명, 1급 ( )명, 2급 ( )명, 3급 ( ), 4급 ( ), 5급 ( ) ※ 별첨의 등급기준을 참조하여 자격증, 경력, 학위 등 증빙 제출(선정평가 반영)
실적	상생형 창업벤처기업 지원사업 실적 (해당란에 √ 기재)		최근 3년간 창업·벤처기업 지원사업 실적 □ 10건 이상 □ 7건 이상 □ 5건 이상 □ 5건 미만 ※ 결과평가 시 “부진” 판정 제외 (선정평가 반영)
담당자			성 명		부 서					직 위
			전화번호		휴대전화					이메일
상기와 같이 한국전력공사에서 추진하는 KEPCO 에너지 스타트업 주관기관 참가 신청서를 제출하며, 기재된 내용 및 제출 증빙에 일체의 허위가 없음을 확약합니다. 2022년 월 일 기 관 명 : 대 표 자 : (인) 한국전력공사 사장 귀하
※ 제출서류(기재된 실적 및 인증에 대한 증빙이 사실과 다를 경우 사업 참여 제한)
1. 신청공문						6. 참여인력 총괄표
2. 사업계획서						7. 참여인력 이력사항
3. 발표자료 (PPT 형태의 자유양식)						8. 사업자등록증/법인등기부등본
4. 개인정보 수집·이용·제공 동의서						9. 최근 3개년 표준재무제표(’19~21년)
5. 서약서						10. 국세 및 지방세 완납증명서

【서식 2】사업계획서

KEPCO 에너지 스타트업 주관기관 사업계획서

1. 기관(기업) 소개(현황, 주요연혁, 주요 사업내용, 인력구성, 역량 등)

2. 창업·벤처기업 육성 강점(他기관과의 차별점 등)

3. 사업목표

○ 정량

○ 정성

4. 사업 추진체계

○ 사업 추진 전략 및 방법

○ 추진체계

5. 사업성과의 활용방안 및 기대효과

○ 사업성과의 활용방안

○ 사업성과의 기대효과

6. 특화프로그램

○ 우수아이디어 사업화

○ 수출활성화

○ 엑셀러레이팅 등

7. 성과점검 및 성과보고

8. 후속사업 연계

9. 예산집행계획 (78,000천원 기준)

구 분		세부내용	금액 (천원)	비율
인건비	보수	사업 수행을 위한 인력(정규직)에 대한 보수
	기타직보수	사업 수행을 위한 인력(비정규직)에 대한 보수
	상용임금	사업 수행을 위한 인력(무기계약직)에 대한 보수
	일용임금	사업 수행을 위한 일용직, 기간제 근로자 등 임시직에 대한 보수
	복리후생비	의료보험, 산재보험, 고용보험, 국민연금 사업자부담금 등
평가비용		주관기관 사업운영위원회 등 심의수당, 외부전문가 자문비 등 - 주관기관에 소속하지 않은 외부전문가에 대한 수당으로 집행 가능
소모품비		사업운영에 소요되는 소모품 구입을 위해 소요되는 비용
홍보비		언론매체((지역 TV, 라디오, 신문, 인터넷 등) 홍보비, 홍보물(현수막, 브로셔 제작 등) 제작비
기타운영비 (인쇄비, 각종수수료 등)		당해 사업과 직접적 또는 기관운영과 관련이 있는 공공요금 및 제세, 인쇄비, 유인물비, 간행물구입비, 각종수수료 및 사용료, 비품수선비, 전산 사용료 (유지 보수비 포함), 공공요금 및 제세 등
회계감사비		주관기관의 협약종료 시점에서의 회계법인 감사에 따른 비용
특근매식비		사업 수행을 위한 특근하는 인력에 대한 매식비
일반용역비		기관의 업무추진 과정에서 전문성이 필요한 행사운영, 채용, 영상자료 제작 등의 일반 업무를 용역계약을 통해 운영하는 비용
임차료		사업을 위해 일시적으로 대관하는 장소, 시설 및 장비, 버스 등의 임차료
국내여비		사업 수행을 위한 인력의 국내여비
국외여비		사업 수행을 위한 인력의 국외여비
자산취득비 (운영비의 2% 이내)		서류함, 책상, 의자, 전화기, 사무용 PC 및 소프트웨어 취득경비
회의비 (운영비의 2% 이내)		동 사업 관련 회의 및 간담회비
합 계

◦ 인건비 구성내역 : ○○○천원

(단위: 천원)
구분	성명	직위 (직급)	참여 시작일	참여 종료일	월급여	참여율 (%)	실지급액
주관			YYYY.MM.DD	YYYY.MM.DD
합계

※ 계획서 작성분량 10페이지 내외, 사진 첨부 가능

【서식 3】개인정보 수집·이용·제공 동의서(대표자, 참여인력 전체)

개인정보 수집·이용·제공 동의서(공모참가용)

한국전력공사 귀하

귀사와의 공모절차와 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀사가 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	□ 공모절차의 진행 및 업체 선정 과정에서 필요한 정보 확인 등
수집·이용할 항목	[필수적 정보] □ 개인(법인)식별정보 - 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전화번호, 전자메일 주소 등 연락처 [선택적 정보] □ 개인식별정보 외에 참여인력 이력사항 등에 제공한 정보 - 부서직위 및 학력 및 경력사항 등
보유·이용기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 공모 및 업체선정 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용·제공됩니다. 단, 업체선정 및 계약 종료 후에는 필요한 범위 내에서만 보유·이용·제공됩니다. - 보유기간 : 5년 - 보유근거 : 「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」에 따른 기록관리기준 적용
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 공모 및 업체선정 절차를 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 공모에 참여가 가능합니다. 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 평가시 불이익을 받을 수 있습니다.
수집·이용 동의 여부	귀사가 이와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □ 필수적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □) □ 선택적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 동의 여부	귀사가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별변호를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □ 고유식별번호 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

* 본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 제공·이용에 관하여 자세히 설명을 들었습니다.

년          월           일

성명:               서명 또는 (인)

【서식 4】서 약 서

서  약  서

기 관 명 :

주    소 :

KEPCO 에너지 스타트업 주관기관 공모 참가 신청과 관련하여 작성된 모든 관련 증빙자료는 신의성실 원칙에 입각하여 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 부정한 방법으로 작성되었거나 허위기재 상황 등이 확인될 경우에는 참가자격에서 제외하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 서약합니다. 또한 상기 공모 건에 대한 사업자 선정방식 및 모집 공모 내용과 본 공모에 관련된 귀 기관의 방침에 이의가 없음을 서약하며, 공모응시 결과에 대하여 민·형사상의 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2022년    월    일

대 표 자           (인)

한국전력공사 사장 귀하

【서식 5】참여인력 총괄표

참여인력 총괄표

분야	성 명	연령	사업참여 직위	사업참여 담당업무	컨설턴트 등급	자격증	참여율 (%)
사 업 책임자
○○부문
○○부문
○○부문
○○부문
○○부문
⋮

※ 참고사항) 작성기준일자 : 현재

【서식 6】참여인력 이력사항

참여인력 이력사항

성 명		소 속			직 책		연 령	세
전 공					해당분야근무경력		년 개월
컨설턴트 등급					자 격 증
사업참여담당업무			사업참여기간		20 . . . ~		참여율	%

경 력 사 항
사 업 명	사업개요	참여기간 (년월～년월)	담당업무	발 주 처	비 고

【별첨】컨설턴트 등급 및 자격기준

등급	경력 기준	경력 추가인정 기준
특급	․학사학위를 가진 자로서 24년 이상 해당분야의 컨설팅을 수행한 자	ㆍ박사학위 소지자 : 경력 6년 인정 ㆍ석사학위 소지자 : 경력 2년 인정 ㆍ기술사 자격증 보유자 : 경력 6년 인정 ㆍ경영․기술지도사, 변호사, 변리사, 공인회계사, 세무사, 공인노무사 등록증 보유자 : 경력 3년 인정
1	․학사학위를 가진 자로서 19년 이상 해당분야의 컨설팅을 수행한 자
2	․학사학위를 가진 자로서 12년 이상 해당분야의 컨설팅을 수행한 자
3	․학사학위를 가진 자로서 9년 이상 해당분야의 컨설팅을 수행한 자
4	․학사학위를 가진 자로서 6년 이상 해당분야의 컨설팅을 수행한 자
5	․학사학위를 가진 자로서 3년 이상 해당분야의 컨설팅을 수행한 자

* 고등학교를 졸업한 자와 전문학사 학위 보유자의 경우 기업 진단/지도/컨설팅 3년 이상 경력 증빙이 가능한 경우 학사학위를 가진 자로 동일 기준 적용

* 경력 추가인정 기준의 적용 : 학력과 자격 보유 시 중복 적용. 단, 복수 학력 또는 복수 자격의 경우 상위 기준만 적용

* (예시) 박사+기술사→12년(중복인정), 박사+석사→6년(상위 인정), 기술사+지도사→ 6년(상위 인정)