【서식 1】

「경북 스타트업 액셀러레이터 플랫폼 지원」참가 신청서

기업명		한 글					법인등록번호
		영 문					사업자등록번호
본사 주소
지사/연구소/공장 주소
기업 형태			개인 / 법인				전년도 매출액			원
개업연월일 (회사성립연월일)			개인사업자는 ‘개업연월일’/ 법인사업자는 ‘회사성립연월일’을 기재				고용인원			명
해외법인/지사 보유			예 / 아니오				홈페이지
해외법인/지사 정보
대표자	성 명					생년월일
	이메일					휴대전화
사업 담당자	성명					부서/직위
	이메일					휴대전화
사업분야
<산업분류> (해당분야 체크) □ICT제조(H/W) □ICT서비스(플랫폼) □전기·전자 □소재·부품·장비 □바이오·헬스케어, □에너지·자원·환경(이차전지 포함) □농식품·6차산업 □콘텐츠 □기타 중 관련분야 택 1
핵심사업(아이템)설명<주요제품/서비스>
※ 1~2줄 내외 간략하게 설명
희망진출국가(1, 2, 3순위 입력)
구분			1순위		2순위				3순위
진출국가
운영사 * 공고문 3P 참조
핵심기술 및 권리			※사진, 도표 등 추가자료 가능(자유양식)
해외진출 사유 및 목표달성을 위한 세부계획			※ 해당 국가로 진출하고자 하는 이유 ※ 프로그램 참가목표 달성을 위한 현지활동 계획
투자유치 이력(단위: 백만원)
투자일시			투자자/기관	투자유치금액							비고
글로벌 스타트업 행사/사업 참여이력
참여기간			행사/사업명	참가내용/수상실적							비고
경북창조경제혁신센터에서 주관하는「경북 스타트업 액셀러레이터 플랫폼 지원사업」참여와 관련하여 관련 법령 및 규정, 운영요령 등을 준수하고 본 프로그램을 성실히 수행할 것이며, 기재한 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 20 년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) (재)경북창조경제혁신센터장 귀하

【서식 2】

개인정보 이용․제공 동의서

경북창조경제혁신센터는 개인정보보호법 등 관련법령에 따라 정보주체로부터 개인정보를 수집함에 있어 아래 내용을 안내하고 있습니다. 정보 주체가 되는 이용자께서는 아래 내용을 자세히 읽어보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

신청기업 대표자 및 실무담당자의 개인정보를 다음의 목적으로 보유하고 활용합니다. 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부하실 수 있으며 다만 이 경우 참가신청이 불가능함을 유의하시기 바랍니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 및 제3자(평가위원 등) 제공 목적	개인정보의 보유 및 이용기간	동의 여부
【 일반정보 】 ‣ 대표자 ‣ 성명 ‣ 소속/직위 ‣ 연락처/이메일	프로그램 진행 안내 개인식별, 공지 사항의 전달 등	개인정보를 제공한 날로부터 1년 후 삭제	□ 동의함 □ 동의 안함

※ 「개인정보보호법」에 의거, 개인정보 수집 및 이용동의서는 참여인원 전원이 제출

ex1) 대표자와 실무자가 다른 경우(대표자, 실무자 각 1부 제출)

ex2) 대표자와 실무자가 동일한 경우(대표자 1부만 제출)

20    년    월    일

소속 :

직위 :

성명 :                   (서명)

(재)경북창조경제혁신센터장 귀하

【서식 3】

중복지원 금지사항 및 평가결과 수락 확약서

기업은 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부/지자체 지원사업에 중복적인 지원 신청 및 중요사항(신청기업 또는 신청기업의 대표자가 국세 및 지방세 체납, 부도․ 화의․법정관리중이거나 금융불량 거래처로 규제중인 경우)등을 누락 및 거짓으로 기재하지 않겠으며 또한 귀 재단의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 지원 대상기업 선정 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

이와 관련된 사항에 따라 필요시 사업비 환수 조치 등에 협조· 승낙할 것을 확인합니다.

20    년    월    일

소속 :

직위 :

성명 :                   (서명)

(재)경북창조경제혁신센터장 귀하