안양대학교 창업보육센터 입주신청서

※ 접수번호

□ 예 비 창업자	성 명		생년월일 (성별)		전화	(자택)
	주 소					(개인)
	개발 예정 품목(기술)			동반입주 인력	( )명 중의 ( )명
	창업예정일		보육계약 희망기간		입주희망 보육실

□ 신 청 기 업	업 체 명		소 재 지
	대표자 명		설 립 일		전화번호
					팩스번호
					E-mail
	업태/종목		주생산품목		사업자 등록번호
	개발 예정 품목(기술)			동반입주 인력	( )명 중의 ( )명
	매출액 (백만원)		보육계약 희망기간		입주희망 보육실
안양대학교 창업보육센터에 입주하고자 본 신청서를 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (대표) (인) 안양대학교 창업보육센터장 귀하
첨부 서류	1. 입주지원신청서 1부 2. 사업자등록증 사본 1부(기업인 경우에 한함) 3. 법인등기부등본 사본 1부(법인인 경우에 한함) 4. 창업실 입주자 대표의 인감증명서 및 주민등록등본 각 1부 5. 부가가치세 과세표준증명서 1부 6. 벤처기업확인서 및 기타 국가 기관 인정서 사본 각 1부 (해당 기업에 한함) 7. 안양대 교수 참여시 참여 확인서 1부

I. 신청자 현황

1. 신청자의 인적사항

성 명	(한 글)			생 년 월 일		연 령
	(한 자)					만( 세)
학 력 (최종학력 부터 기재)	기 간		학 교 명	수 학 상 태	전 공	학 위
	부터	까지
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
경 력 (최종경력 부터 기재)	기 간		근 무 처			담당 업무 (최종 직위)
	부터	까지	근무처 명	주요 제품	전화번호
	.	.
	.	.
	.	.
전문분야
특기사항	(자격증, 상벌연수, 대외활동, 부채현황 등)

2. 기술개발 및 사업화 실적

개발 과제명	실시기간	근무처	신청자 역할	지원기관	사업화 현황

작성요령(삭제 후 제출)
ㅇ 기술개발 및 사업화 실적 - 과거직장 등에서의 신기술사업화 과제와 관련된 기술개발 및 사업화 실적을 기재 - 개발과제명 : 제품명 또는 기술 및 연구개발 과제명 기재(연혁 순) - 지원기관 : 기술개발 자금을 지원한 기관을 기재, 근무처에서 자체 조달한 경우는 “자체조달”로 기재 - 사업화 현황 : 매출처, 판매수량, 매출액 등을 구체적으로 기재

Ⅱ. 창업기업 현황

1. 일반현황

기 업 명				설립일		개인	년 월 일
대 표 자						법인	년 월 일
업 종				주 생 산 품
자 본 금		백만원		창업후 현재까지 매출액			백만원
인 력 현 황	구분	경영직 ( 명), 사무직 ( 명), 연구/기술직 ( 명), 생산/기능직 ( 명), 합 계 ( 명)
	학력별	박사 ( 명), 석사 ( 명), 학사 ( 명), 전문대 ( 명), 고졸 이하 ( 명)
사업장 현 황	주 소
	사업장	(자가, 임차) (공장등록, 미등록)	면 적		대지 : 평, 건평 : 평			용도
특 기 사 항		(창업 후 인허가, 인증, 업체등록, 지식재산권, 포상, 홍보 등 관련 내용을 발생일자 순으로 기재)

2. 주주구성 및 경영․기술진

주주구성			경영 ․ 기술진
성 명	생년월일(성별)	대표자와의 관계	성 명	나이	직위	최종학력 (학교,전공,학위)	경력
계

작성요령(삭제 후 제출)
ㅇ 일반현황 ( 창업기업만 기재 ) - 설립일 : 개인 또는 법인 기업의 경우 해당란에 기재하되 개인기업이 법인으로 전환한 경우에는 모두 기재 - 업종 : 사업자등록증 상의 업태를 기재 - 주생산품 : 사업자등록증 상의 종목을 기재 - 자본금 : 법인기업의 경우에만 기재하되 법인 등기부등본상의 자본총액 기재 ㅇ 주주구성 및 경영․기술진 - 주주구성 : 법인기업만 기재 - 경영․기술진 : 임원 및 핵심인력을 기재하되 창업예비자는 창업동지로서 참여가 확정된 경우, 계획사항을 기재

3. 주요설비 및 기자재 보유 현황

(단위 :천원)

기자재명	규격	수량	구입일	용도	금액
합 계

4. 정책자금 수혜현황 및 참여계획

(단위 :천원)

구분	사업명	과제명	지원기관	금액	신청일	선정일	진행현황
정책자금
신용보증

작성요령(삭제 후 제출)
ㅇ 기자재보유 현황 - 신청자가 현재 보유하고 있으며 활용가능한 기자재(생산시설 포함)를 기재 ㅇ 정책자금 수혜현황 - 창업기업명의로 이미 지원을 받았거나 진행중인 정책자금 및 신용보증 지원현황을 다음과 같은 요령으로 빠짐없이 기재 ․ 사업명 : 수행부처와 해당사업 명칭 기재 ( 例 : 정보통신부 우수신기술지정/지원사업 ) ․ 과제명 : 지원 또는 신청과제명을 그대로 기재 ( 例 : WLL용 구성장치 System 및 부품개발 ) ․ 지원기관 : 사업수행 전담기관명 기재 ( 例 : 정보통신연구진흥원 ) ․ 진행현황 : 자금활용 여부 유․무 / 일부활용시 활용금액을 기재 / 정책자금을 신용보증으로 활용한 경우는 관계표시

Ⅲ. 신기술사업화 개요

1. 창업동기 및 최종목표

창업동기
최종목표

작성요령(삭제 후 제출)
ㅇ 창업동기 - 창업의지, 사업추진 능력, 과제선정 경위, 창업 준비 상황 등을 기재 ㅇ 최종목표 - 기술개발 및 사업화 목표, 창업기업의 목표를 구체적으로 기재 및 이를 달성했을 때 파급 효과를 기재

2. 사업 아이템

1) 기술성

과제의 개요
국내외 관련기술현황
기술 경쟁력

작성요령(삭제 후 제출)
ㅇ 사업아이템의 개요 - 용도, 사양, 주기능, 성능 등에 대한 설명 ㅇ 국내․외 관련기술 현황 - 관련되는 국내․외 기술개발 현황, 문제점 및 전망 등 기재 ㅇ 기술경쟁력 - 국내․외 경쟁제품과의 기술적 비교 우위/열위 사항을 항목별로 기재 ※ 작성 가능한 부분만 기재

2) 사업성

국내외 시장규모 및 특성
국내외 주요 수요처 현황
국내외 동종업체 현황
가격 경쟁력

작성요령(삭제 후 제출)
ㅇ 국내․외 시장규모 및 특성 - 현재 및 향후 3년간의 시장규모 및 시장전망과 근거, 국내외 시장동향, 시장진입조간 등 시장구조 및 특성 기재 ㅇ 국내․외 주요 수요처 현황 - 수요처 명, 주 생산품, 수요량 및 금액, 구입의사결정요인 등 기재 ㅇ 국내․외 동종업체 현황 - 주요업체명, 매출액, 시장점유율, 생산능력. 시장전략 등 전반적인 현황 기입 ㅇ 가격 경쟁력 - 제조원가 및 주요 경쟁제품과의 가격비교 등 항목별 비교우위 기재 ※ 작성 가능한 부분만 기재

Ⅳ. 사업화 계획

1. 시제품 개발계획

기술개발 추진현황 및 향후추진 계획

2. 양산 계획

양산체제 구축현황 및 향후 계획

작성요령(삭제 후 제출)
ㅇ 기술개발 추진현황 및 향후 추진계획 - 현재의 제품개발 상태 / 성능평가 결과 / 기술개발 문제점 및 대책 / 향후 양산단계까지의 기술개발 계획 등 기재 ㅇ 양산제체 구축현황 및 향후 계획 - 생산공정, 외주활용등 생산체제 / 연도별 생산규모와 이에따른 공장 및 설비확보 계획 / 주요 원부자재 조달방안등 ※ 작성 가능한 부분만 기재

3. 현황과 향후 계획

사업화 추진현황 및 향후 추진계획

4. 매출 및 고용창출의 현황 및 예측

연 도 구 분	년	년	년	년
매출액(원)
주요제품
주요납품처
고용현황

5. 소요자금 및 조달계획(향후 3년간)

( 단위 : 백만원)

구 분	소 요 금 액	조 달 계 획
운전자금
시설자금
합 계		-

작성요령(삭제 후 제출)
ㅇ 현황 및 향후 추진계획 - 제품홍보, 판로확보 등의 사업화 추진경위 및 현황 / 향후 시장진입 및 판매확대를 위한 판매전략 등 상세기재 ㅇ 소요자금 조달계획(향후 3년간) - 창업후 생산제품의 판매대금으로 정상적인 자금회전이 될 때까지 소요되는 전체 예상자금을 운전자금 및 시설자금으로 구분하여 기재 ※ 작성 가능한 부분만 기재

Ⅴ. 당해년도 추진내용 및 일정

1. 주요추진내용

향후 1년간 시제품개발, 양산화 및 사업화와 관련된 주요 추진 목표

2. 추진일정

주요추진내용	당해년도	2023년	2024년	2025년

작성요령(삭제 후 제출)
ㅇ 주요추진내용 - 입주기간내 진행할 주요 추진내용을 상세히 기재(사업비계상을 고려하여 기재) ㅇ 추진일정 - 주요추진내용에 대해 3년간의 동안의 추진일정 기재(시제품 제작, 마케팅, 지식재산권, 수출 등)