[붙임]

2025년 청년창업 스케일업 프로그램 신청서

1. 대표자

성    명

생년월일

연 락 처

(핸드폰) 000-0000-0000

이 메 일

최종학력

학교명

학사 / 석사 / 박사

학과명

졸업 / 재학 / 휴학 / 중퇴

주요경력

2. 기업현황

기 업 명

사업자등록번호

본사주소

설 립 일

매    출

22

백만원

23

백만원

24

백만원

고    용

22

명

23

명

24

명

3. 구성원

성  명

소속/직책

경력 및 전공

담당업무

4. 정부/ 지자채 등 지원사업 현황

소관부처/지자채

사업명

수행기간

지원금

지원내용

백만원

백만원

5. 가점여부

투자기관

투자금

투자일

기관명 1

0

기관명 2

0

합 계

0

청년창업 스케일업 프로그램 신청서를 다음과 같이 제출합니다. 신청내용이 사실임을 확약하며, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

붙임 1. 계획서	1부

2. IR자료 또는 회사소개서	1부

3. 국세, 지방세 완납 증명서	각 1부

4. 사업자등록증 사본	1부

5. 대표자 신분증 사본	1부

6. 개인(기업)정보 수집이용동의서	1부

7. 기타 투자증빙 서류(해당시)	1부

2025년    월    일

신청기업명	대표자명	(인)

제주테크노파크 원장 귀하

청년창업 스케일업 프로그램 계획서

대표자 소개	o 대표자 역량 보유여부(1page 이내) - 해당 사업분야와 관련한 대표자 전공, 경력 등 전문성에 대하여 상세히 작성
사업 모델 소개	o 대상 제품·서비스의 개요(2page 이내) - 보유 제품·서비스에 대한 상세한 설명 (제품사진첨부) - 제품·서비스의 사업화 진행현황에 대한 설명
향후 계획	o 제품·서비스의 사업화를 위한 사업추진계획(1page 이내) - 매출상승, 고용창출, 시장 점유, 수출 증대 등 성과 창출을 위한 구체적인 내용 기술

별첨 1		개인정보 수집 및 이용 동의서 양식

개인정보 수집 및 이용 동의서

“2025년 청년창업 스케일업 프로그램” 신청기업의 모든 개인정보를 다음의 목적으로 보유하고 활용합니다. 개인정보 수집 및 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 참가 신청이 제한될 수 있음에 유의하시기 바랍니다.

개인정보 수집항목	개인정보의 수집 및 이용 목적	개인정보의 보유 및 이용 기간	동의 여부
‣ 성명 / 생년월일 ‣ 소속 / 직위 ‣ 연락처 / 이메일	본인 및 자격요건확인, 공지사항의 전달, 실적 확인 등	청년창업 스케일업 프로그램 사업 종료일로 부터 3년 이후까지	( ) 동의함 ( ) 동의안함

※ 개인정보보호법에 의거, 개인정보 수집 및 이용 동의서는 필수 제출해야 함

2025년    월    일

성명 :             (인)

제주테크노파크 원장 귀하