바이오 스타트업 지원을 위한 액셀러레이팅 프로그램 신청서
분 야			□ 의약품 □ 의료기기(진단, 치료, 융합) □ 융합바이오 □ ICT 의료정보 □ 기타 (별도 입력)
기술성숙도			기초연구			실험			시작품				제품화			사업화
			TRL1	TRL2		TRL3		TRL4	TRL5		TRL6		TRL7	TRL8		TRL9
기업 현황	신청구분		□ 예비창업자 □ 개인사업자 □ 법인 사업자
	인천(본사) 이전		□ 인천 관내기업 □ 이전예정( 년 월) □ 이전계획없음
	업체명		(한글)							대표자명
			(영문)							홈페이지
	소재지	본사	우편번호: (전화) (팩스) 주 소:
		공장	우편번호: (전화) (팩스) 주 소:
	업 종									주생산 품목
	실무책임자		성 명							직 위
			전 화							이메일
매출현황			구 분				2021년		2022년			2023년			2024년 1분기
			매출총액				천원		천원			천원			-
			수출액				천원		천원			천원			-
			수출국가												-
고용현황			종업원 수				명		명			명			명
위와 같이 『바이오 스타트업 지원을 위한 액셀러레이팅 프로그램』기업지원 모집 공고에 의거하여 해당 사업을 신청합니다. 2024년 월 일 업체명 : 대표자 : (인) (재)인천테크노파크 원장 귀하

【서식 2】요약 사업계획서

요약 사업계획서

사업(아이템)명
팀 / 기업명
지원분야	□ 의약품 □ 의료기기 □ 융합바이오 □ ICT 의료정보 □ 기타
신청인 (대표자)
1. 제안 배경 2. 기술 / 아이디어 설명 3. 기술 / 아이디어 사업화 전략 4. 경제성 평가 （2페이지 이내 작성, 투자이력, 지재권 및 논문은 별첨 자료로 제출 요망)

[별첨] 투자현황 및 지제권, 논문 이력 사항

【서식 3】개인정보 수집 및 이용 동의서

개인(기업)정보 수집 및 이용 동의서

『(재)인천테크노파크 바이오 스타트업 지원을 위한 액셀러레이팅 프로그램』의 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

① (재)인천테크노파크는 바이오 스타트업 지원을 위한 액셀러레이팅 프로그램 선정 및 운영에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다.

② 수집․이용할 개인 또는 법인(신용)정보의 항목

ㅇ 법인 및 개인 사업장 식별 정보

(기업명, 대표자/담당자명, 사업자등록번호, 법인/개인번호, 홈페이지주소)

ㅇ 기업의 일반정보

(사업책임자 및 실무자 연락처, 생산제품 및 연구소 정보 등)

ㅇ 기업의 재무정보 및 고용현황 정보, 매출 및 수출정보

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 신청서에 기입된 정보는 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 동 사업 종료 후 5년간 보관됨

다. 동의하지 않을 경우의 처리: 해당 사업에 관련한 안내와 업무처리 불가

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

가. 제공받는자: (재)인천테크노파크 등

나. 제공받는자의 이용 목적: 사업의 서면 및 발표평가, 관련 지원사업 및 정책자료 등으로 활용

다. 제공할 개인(신용)정보의 항목: 개인식별정보, 선택 정보 등

라. 동의하지 않을 경우의 처리: 【(재)인천테크노파크】 “바이오 스타트업 지원을 위한 액셀러레이팅 프로그램” 의 사업신청이 불가.

※ 사업 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거하여 (재)인천테크노파크의 다양한 업무처리를 위해 필요한 개인정보를 제공하는 것을 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의안함

2024년   월    일

동의인 :                 (서명 또는 인)

(재)인천테크노파크 원장 귀하

【서식 4】

사후관리 의무사항 이행 동의서

(재)인천테크노파크는 바이오 스타트업 지원을 위한 액셀러레이팅 프로그램과 관련하여 사업 종료 후 참가자 전원의 사후관리를 위해 다음과 같이 사후관리 의무사항 이행동의서를 받습니다.

참가자는 의무사항 이행 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 참가 신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

1. 사후 관리 정보의 제공

대회 종료 후 지원자 창업 등 실태 파악 조사

2. 참가자 의무사항 성실이행

대회 종료 후 성과 파악을 위한 설문조사 및 기타 행사자료 요청 시 성실이행

3. 선정 및 지원 후 사업장 이전 및 창업 확약

- 프로그램에 선정된 인천 관외 기업의 경우, 사업종료 후 6개월 이내에 인천광역시로 사업장(본사, 연구소, 지점 등)을 이전해야 함

본인은 상기 의무사항 성실 이행을 동의함

동의함 □         동의하지 않음 □

2024년     월     일

대표자                  (인)

(재) 인천테크노파크 원장 귀하

【서식 5】

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서(표준서식)

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

◦ (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 수집

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2024 년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

【서식 6】사업수행 확약서

사업수행 확약서

기업명:

대표자:             (인)

당사는 「바이오 스타트업 지원을 위한 액셀러레이팅 프로그램」 참가 신청과 관련하여 신청서에 작성한 내용대로 사업을 성실히 수행할 것을 약속드리며, 기업지원 공고 내용을 모두 숙지하였으므로 프로그램 참여기업으로 선정 시 사업장(본사, 지사 또는 기업부설연구소)의 이전 또는 설치 및 유지의 의무를 이행할 것을 확약합니다. 본 확약을 이행하지 못하였을 경우 본 프로그램의 종료 후 3년간 인천테크노파크 바이오센터에서 주관하는 지원사업에 대한 지원이 불가함에 동의합니다.

2024.   .     .

(재)인천테크노파크 원장 귀하