(재)환동해산업연구원 블루바이오랩 메이커 스페이스 창작활동 및 시제품 제작 지원 참여신청서
신청기업	기업명						사업자번호				- -
	구분	□ 예비창업자 □ 25년 창업기업 □ 창업7년이내기업					사업자 등록일				년 월 일 * 개인사업자는 사업자등록일, 법인사업자는 법인설립등기일을 기재
	업종						사업장주소				ex) 경상북도 울진군
대표자	성명						성별				□ 남 □여
	생년월일	2025.00.00		(만 세)			주소
	연락처	휴대폰 :					이메일
실무담당자	성명						성별				□ 남 □여
	생년월일	2025.00.00		(만 세)			주소
	연락처	휴대폰 :					이메일
신청 내용
신청분야		□ 시제품 제작 □ 초도물량 생산 * 중복 선택 불가
융합분야 (2개 이상 선택)		□ 지역특화자원활용 □ 관광상품개발 □ 아이디어 제품개발 □ 해양바이오 □ 기타( )
제 품 명
신청금액 (단위: 원)		지원금 신청금액(단위: 원)								5,000,000
세부내역 (단위: 원)		공급가액								세액(공급가액 10%)			합계
		지원금			자부담					자부담
		5,000,000			0					500,000			5,500,000
상기와 같이「(재)환동해산업연구원 블루바이오랩 메이커 스페이스」창작활동 및 시제품 제작 지원 프로그램에 본 참여신청서 및 계획서를 제출하며, 작성한 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 붙임 1. 블루바이오랩 메이커 스페이스 창작활동 및 시제품 제작 지원 사업계획서 1부. 2. 기업현황표 1부. 2. 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 동의서 1부. 3. 확약서 1부. 4. 사업자등록증 및 법인등기부등본, 예비창업가(등본) 1부. 5. 재료비 견적서 1부.
			2025년			월			일
(기업명)								대표자						(인)
(재)환동해산업연구원장 귀하

【붙임 1】사업계획서

(재)환동해산업연구원 블루바이오랩 메이커 스페이스

창작활동 및 시제품 제작 지원 사업계획서

제품명

시제품

개요

※ 제품(기술)의 주요 스펙, 기능, 특장점 등 간략히 기재

※ 기존 시장에서 판매되고 있는 제품과의 차별성

※ 시제품 제작을 통해 구현되는 아이디어에 대해 구체적으로 기술

(주요 스팩, 기능, 특장점)

(차별성)

(아이디어 구현)

사진

※ 지원받고자 하는 제품 또는 유사 제품 사진, 그림 및 설계도면 등

이미지	이미지
A제품 예시	B제품 예시

추진배경

및 필요성

※ 제품 개발의 배경, 동기 및 시제품 제작이 필요한 이유, 필요성 간략히 기재

※ 시제품 수량 명시 필수

시제품 용도

※ 제품 제작 활용 용도에 대해 간략히 기재

시장성 및 사업화 계획

※ 사업화 전략, 적정성 등 간략히 기재

정량 성과

목표

※ 시제품 제작 지원 정량목표

구분	목표	성과내용	비고
시제품 제작(개)	200	A 시제품 100개, B시제품 100개	제품 수량 확인 증빙 자료 제출 필수
시설활용(건)	2	블루바이오랩 메이커 스페이스 시설활용	운영기관 방명록 확인
장비활용(건)	2	블루바이오랩 메이커 스페이스 장비활용	운영기관 방명록 확인
판로개척(건)	2	스마트 스토어, 크라우드펀딩, 홈쇼핑 입점 등	입점 자료제출 필수
판매성과(건)	2	구매계약 : 양산 계약서, 판매 계약서 등	증빙서류 제출 필수
홍보성과(건)	2	전시회 참가를 통한 제품 테스트 등	증빙자료 제출 필수
매출액(원)	3,000,000	지원사업 수혜 기간 달성 매출액	증빙자료 제출 필수
고용(명)	0	지원사업 수혜 기간 고용 인원	4대보험 가입자명부
기타 성과(건)	0	기타 성과 기재

기대효과

· 아이디어의 효용성, 시너지효과, 실현 가능성 등 기재

· 지역내 활용 예정인 자원을 기반으로 지역경제 활성화 기여 방안 및 향후 실천계획 등 지역사회에 기여 할 수 있는 효과 위주 기재

사업 추진 일정

내 용	2025년														비고
	5월		6월		7월		8월		9월		10월		11월
(예시)사업계획 수립
(예시)시제품 기획 및 제작
(예시)시제품 생산
중간점검 자료 제출
(예시)생산 시제품 검수
(예시)홍보마케팅
결과보고서 제출 및 최종평가

재료비

사용내역서

구분	재료명	단위	수량	단가(원)	공급가(원)	비고
1	A소재 1kg	ea	10	55,000	550,000
2	B성분 10L	ea	1	1,100,000	1,100,000
3	C성분 100g	ea	20	55,000	1,100,000
4	D성분 200g	ea	30	55,000	1,650,000
5	E성분 300g	ea	20	55,000	1,100,000
합계					5,500,000

※계획서 내용이 부족하다고 생각되는 경우 추가 서류 제출 가능(계획서는 필수 제출)

※재료비 견적서 1부 첨부 필수

시설활용 성과

1. 블루바이오랩 메이커 스페이스 시설현황

시설명	주요장비	활용(유/무)
창작CAFE	PC 1대, 복합기 1대, 세단기 1대, 냉장고 1대, 정수기 1대
스튜디오	카메라 1대, 촤영조명 2대, 스트로브 1대, 미니포토 BOX 1대, LED 라이트링 2대, 삼각대 1대, 인화기 1대, 전동롤스크린 1대, 인덕션 1대, 오븐 1대, 블렌더 2대, 홈브루 1대, 항온수조 1대, 컬러라벨 프린터 1대, 프린터&커터 장비 1대
3D 창작공간	3D 프린터 3대, 3D 스캐너 1대, 레이저 커팅기 1대, PC 1대, 공기청정기 1대, 캔시머 1대, 조직분쇄기 1대, 식품건조기 1대
실험공간 및 회의실	노트북 2대, 전동스크린 1대, LCD 레이저 프로젝터 1대

2. 시설활용 성과 목표 및 계획

- (목표)

- (세부계획)

장비활용

성과

1. 블루바이오랩 메이커 스페이스 장비현황

장비번호	장비명	규격	수량	용도	활용(유/무)
BBL-001	3D 프린터	M160P	3	3D 프린팅
BBL-002	3D 스캐너	아이스캔 SE	1	3D 스캔너
BBL-003	레이저 커팅기	KL600	1	레이저 커팅
BBL-004	카메라	EOS90D	1	촬영
BBL-005	스트로브	E200SS-A	1	촬영
BBL-006	전동 롤 스크린	4롤 전동	1	촬영
BBL-007	캔시머	캔시머	1	시제품 제작
BBL-008	조직분쇄기	MT-30K	1	실험
BBL-009	LCD 레이저 프로젝터	EV-L550US	1	교육
BBL-010	영사용스크린	120인치	1	교육
BBL-011	인덕션	NZ63T8708XW	1	식품개발
BBL-012	비스포크 오븐	35L	1	식품개발
BBL-013	스텐 식품건조기	11단	1	식품개발
BBL-014	블렌더 BS7	BS7	2	식품개발
BBL-015	LG 홈브루 제조기	LG 홈브루	1	식품개발
BBL-016	컬러라벨프린터	PRO1040	1	시제품 제작
BBL-017	항온수조 22L	WB-22	1	식품개발
BBL-018	프린터&커터 장비	BN2-20	1	시제품 제작

2. 장비활용 성과 목표 및 계획

- (목표)

- (세부계획)

【붙임 2】기업현황표

기업현황표

1. 일반현황

기 업 명		대 표 자
주 소
대표자생년월일		연 락 처
사업자등록번호		법인등록번호
설립연월일		주생산품
담 당 자		담당자 연락처

2. 매출현황

(단위: 천원)
구 분	2022년	2023년	2024년
매 출 액
내 수
수 출 액
주요 수출지역
※ 부가가치세표준증명원 또는 표준재무제표에 의해 작성 ※ 매출액은 내수와 수출액의 합계액 작성

3. 고용현황

구 분	2022년	2023년	2024년
종업원 수	(명)	(명)	(명)
※ 4대보험 가입자 대상으로 작성(상실자 포함)

4. 기업연혁 (기업설립일:  2000년 00월 00일)

연 도	주 요 내 용
※ 기업설립, 벤처인증, 인증 획득, 자본증감, 대표자변경, 상호변경 및 주요경영내용 변경 등

5. 산업재산권 등록현황(최근 3년간)

종 류	고안의 명 칭	등록번호	등록일	발명자 (고안자)	특허 또는 실용신안권자	전 용 실시권자
※ 기재 등록현황 증빙서류 제출 필수

6. 인증현황(최근 3년간)

종 류	인증명	인증번호	인증일	인증기관명
	(HACCP, 성장유망기업, ISO, 벤처기업, 이노비즈 등)
※ 기재 인증현황 증빙서류 제출 필수

7. 연도별 해당기업 수혜현황(최근 3년간)

기간	사업분류	사업내용	지원금(천원)	비고
2021. 3.	예) 기술지원사업, 마케팅사업 등 해당사항 풀네임 기재	상세내용기재

※ 신청된 과제계획이 기 추진되어있거나, 기 지원된 과제와 동일한 경우는 지원을 제한함

【붙임 3】개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

｢메이커스페이스 구축·운영 사업｣과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ ｢메이커스페이스 구축·운영 사업｣ 선정평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 및 사업계획서에 작성한 모든 제반사항 등(성명, 회사명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, 소속, E-mail, 주소, 학력, 경력, 직장 및 보유 자격 현황 등)

□ 보유ㆍ이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 다만, 지원 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유ㆍ이용되며 기간은 5년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집ㆍ이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않으시는 경우 본 지원공고에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2025년    월    일

성명	전화번호(핸드폰)	이메일	주민등록번호	서명
			___________-___******	(서명 또는 인)

(재)환동해산업연구원장 귀하

【붙임 4】확약서

확 약 서
서 약 자	성 명		생년월일
	기 업 명
	연 락 처

상기인은 (재)환동해산업연구원 블루바이오랩 메이커 스페이스 창작활동 및 시제품 제작지원 프로그램과 관련하여 제출하는 내용으로 타 기관의 지원을 받지 않았으며, 제출서류 및 증빙자료는 신의성실의 원칙에 입각하여 제출하고, 만일 제출서류 및 증빙자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 허위기재 사항 등이 확인될 경우, 지원 자격에서 제외하여도 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

	2025년		월	일
(기업명)		서약자(대표자)				(인)

(재)환동해산업연구원장 귀하

【별첨 1】사업자등록증 또는 예비창업가(등본)

사업자등록증 또는 예비창업가(등본)

【별첨 2】재료비 견적서 1부(자사 견적서가 아닌 재료 구입 업체 견적서)

재료비 견적서 1부

(자사 견적서가 아닌 재료 구입 가능 업체 견적서)

【별첨 3】부가가치세 과세표준증명원 또는 재무제표(최근3년간 명시, 과세사업자용)

2022~2024년 부가가치세과세표준증명원

【별첨 3】면세사업자 수입금액 증명원 제출(최근3년간 명시, 면세사업자용)

2022~2024년 면세사업자 수입금액 증명원 제출

면세사업자 수입금액 증명원 발급 방법: https://m.blog.naver.com/jstax1/222772947895 참조

【별첨 4】4대보험가입자명부 또는 건강보험자격득실확인서

2024년

4대보험가입자명부

【참고 1】투자·판로지원 확인서

메이커스페이스 투자·판로지원 확인서

본인은 중소벤처기업부·창업진흥원에서 지원하는 ｢메이커 스페이스 활성화 지원사업｣ (재)환동해산업연구원의 지원을 통해 아래와 같이 투자·판로개척 실적을 달성하였음을 확인합니다.

투자유치
투자금액(원)	투자계약일	투자기관명
500,0000,000	‘24.00.10.	0000
판로개척
채널명	세부내용	매출액(원)
000홈쇼핑
000유통채널

2025년   월   일

기업명 :
사업자 번호 :
대표자 :		(인)

창업진흥원장 귀하

【참고 2】제조창업 지원 확인서

메이커스페이스 제조창업 지원 확인서

본인은 중소벤처기업부·창업진흥원에서 지원하는 ｢메이커 스페이스 활성화 지원사업｣ (재)환동해산업연구원의 지원을 통해 아래와 같이 창업, 신규고용, 매출 실적을 달성하였음을 확인합니다.

창업일자 (사업자등록증 개업연월일 기준)	협약기간 기준
	신규고용(명)	매출액(원)
2025-08-05	20명	2,000,000,000원

2025년   월   일

기업명 :
사업자 번호 :
대표자 :		(인)

창업진흥원장 귀하

【참고 3】제조 연계·양산 지원 확인서

메이커스페이스 제조 연계·양산 지원 확인서

본인은 중소벤처기업부·창업진흥원에서 지원하는 ｢메이커 스페이스 활성화 지원사업｣ (재)환동해산업연구원의 지원을 통해 아래와 같이 제조·양산 실적을 달성하였음을 확인합니다.

제품명	양산개수(개)	지원내용
자세교정기 000	100	000 제조업체 연결을 통한 컨설팅(09.09)
A제품	1,000	시제품 제작 지원 프로그램 (05.01~11.01)
B제품	600	시제품 제작 실습 교육 지원 프로그램 (09.12~10.20)

2024년   월   일

기업명 :
사업자 번호 :
대표자 :	(서명)

창업진흥원장 귀하