【붙임 1】신청서(양식_신청유형1)‘파란색 작성 안내/예시 문구’는 삭제하고 검정색 글씨로 15p내외로 작성하여 제출
「2024년 경북로컬체인지업」 ‘로그인 경북’ 참여 신청서
대표자	성명						연락처
	생년월일						이메일				@
	소재지(초본)	주민등록초본 상 거주지(시군구까지 작성), (예) 경상북도 문경시
아이템내용	세부유형	□ ①레저관광				□ ②로컬푸드							□ ③문화공간
		□ ④기타
	정착·창업(예정)지	시·군·구까지 작성, (예) 경상북도 문경시
	아이템명	20자이내
	아이템소개
	활용로컬자원	자원 소재지		(예) 경북 문경					자원명					(예) 오미자
신청자격	(만)나이	사업 공고일 기준 만 35세 이상 ~ 만 65세 이하인 자(대표자) (1988년 4월 10일 ~ 1958년 4월 10일생)													□예		□아니오
	신용	국세/지방세 체납 또는 금융기관 신용불량 해당 없는 자													□예		□아니오
	업종	중소기업창업 지원법 시행령 제4조(창업에서 제외되는 업종)의 업종을 영위하지 않는자(공고문 5p참고)													□예		□아니오
기업정보 (해당시)	기업명	사업자등록증 상 기업명과 동일하게 기재			사업자구분					개인사업자 / 법인사업자
	개업연월일 (회사성립연월일)	사업자등록증과 동일하게 기재			사업자번호 (법인번호)					법인인 경우 법인번호까지 기재
	사업장소재지	사업자등록증 상 소재지와 동일하게 기재
타 지원사업 참여 이력 (최근 3년이내, 칸 추가 가능)	사업명		선정과제명 (또는 아이템명)					지원내용				주관기관				선정연도/월
	2021 디딤돌		00자원을 이용한 000개발					대표자금 20,000천원				경북창조경제 혁신센터				2021/05
위와 같이 ‘2024년 경북로컬체인지업’ 사업 참여를 신청하며, 제출한 내용이 사실이 아닐 경우 선정 취소 및 제재 조치 될 수 있음을 인지합니다.
2024년 4 월 일 대표자 : (인) (재)경북창조경제혁신센터 귀하

사업 계획서 개요
‘파란색 안내/예시 문구’는 삭제하고 검정색 글씨로 작성 / 필요시 이미지 추가 가능
□ 사업계획서 개요
세부유형	□ ①레저관광	□ ②로컬푸드	□ ③문화공간
	□ ④기타
아이템 명	※ 20자 내외로 작성
아이템 소개	※ 지역자원으로 중심으로한 창업아이템의 핵심기능(서비스), 소비자층 등을 중심으로 기재 ※ 300자 이내로 작성
활용로컬자원 소개	ㅇ 로컬자원 소개 - 활용하고자 하는 지역자원의 개요와 특성, 아이템 창의요소를 기재(100자 이내)
	ㅇ 해당 로컬자원 개발 필요성 및 세부유형 선택 이유 (세부유형 선택사유를 중심으로 작성, 100자 이내)
정착(예정)지역에 신청아이템이 필요한 이유	※ 마을, 지역에 신청아이템 필요성 기재 ※ 300자 이내로 작성
지역 정착 목표 및 계획 혹은 창업(희망)아이템을 통한 지역 활성화 계획	※ 지역정착과 관련한 목표나 계획 작성 혹은 아이템을 통한 지역 활성화 계획 ※ 300자 이내로 작성
수행역량	※ 팀 구성, 핵심 추진계획, 성장전략에 대해 작성 ※ 300자 이내로 작성

< 1. 지역성(Local) >

1) 지역이해도

① 지역에 대한 이해도

※ 활용하는 지역과 자원에 대한 구체적인 설명 및 신청자의 지역특색 이해 수준(정량, 정성 등) 기재

※ 제출 시 해당 점선표 (

) 모두 삭제

◦

-

-

◦

-

-

② 자원의 구체적인 활용방안

※ 지역자원을 고유한 특성과 특색을 활용한 참신한 아이디어가 결합된 사업모델과 지역자원의 구체적인 활용방안 기재

※ 제출 시 해당 점선표 (

) 모두 삭제

◦

-

-

◦

-

-

2) 지역가치 창출가능성

① 지역을 중심으로 한 가치 창출 가능성

※ 사업수행을 통해, 지역 내 기업들과 지역민과 함께 상생할 수 있는 방안과 지역 내 방문객 유도 가능성 등 지역가치 창출 가능성 기재

※ 제출 시 해당 점선표 (

) 모두 삭제

◦

-

-

◦

-

-

② 지역경제 활성화 기여 방안

※ 지역 내 활용 예정인 자원을 기반으로 지역경제 활성화 기여 방안 및 향후 실천 계획을 기재

※ 제출 시 해당 점선표 (

) 모두 삭제

◦

-

-

◦

-

-

< 2. 성장가능성 >

1) 문제인식 (Problem)

① 창업아이템의 개발동기 및 필요성

※ 본 사업을 통해 개발(제작)하고자 하는 제품·서비스를 착안하게 된 동기와 이로 인해 예상되는 지역경제에 대한 긍정적인 효과 기재

※ 지역 자원과 특색을 활용한 창업아이템을 구현하고자 하는 목적(필요성)을 기재하고 이를 통한 지역경제 발전에 기여 가능성 등 기재

※ 제출 시 해당 점선표 (

) 모두 삭제

◦

-

-

2) 실현가능성 (Solution)

① 창업아이템의 사업화 전략

※ 창업아이템의 목적(필요성)에 대해 다각적으로 분석하여 과업 기간 내에 달성 및 지역에 맞춘 구체적인 사업화 전략 기재

※ 제출 시 해당 점선표 (

) 모두 삭제

◦

-

-

< 사업 추진일정 >

추진내용	추진기간	세부내용
제품보완, 신제품 출시	2024.0.0. ~ 2024.0.0.	OO 기능 보완, 신제품 출시
홈페이지 제작	2024.0.0. ~ 2024.0.0.	홍보용 홈페이지 제작

② 창업아이템의 시장분석 및 경쟁력 확보방안

※ 창업아이템의 지역 내·외 수요 및 소비자 타겟팅과 니즈와 차별화 전략, 지자체 연계방안 등 기재

※ 제출 시 해당 점선표 (

) 모두 삭제

◦

-

-

③ 자금소요 및 집행계획

※ 사업화자금 활용계획, 재원(자기자본, 투자유치) 등 자금조달계획 기재

※ 제출 시 해당 점선표 (

) 모두 삭제

□ 지원금 집행계획(총 2천 2백만원)

※ 계획된 항목에 대해 운영기관(경북창조경제혁신센터) 승인된 항목에 한하여 예산 집행 가능

⋅견적서 및 기타 사업비 책정 근거 자료를 기준으로 작성(부가세 제외한 공급가액 기준)

⋅사업비 집행 계획은 부가세를 제외한 공급가액으로만 작성(VAT기업부담)

⋅자산취득, 양산금형 제외

⋅회계정산비용 : 약 50만원 내외 필수포함(비목 : 지급수수료)

※ 제출 시 해당 점선표 (

) 모두 삭제

비목	내용
재료비	• 사업 및 시제품생산 등에 소비되는 각종 재료비용 - 사업계획서 상의 아이템을 제작하는데 소요되는 재료 또는 원료, 데이터 등 무형 재료를 구입하는 비용 - 구매하고자 하는 재료가 사업계획서 상의 제품 및 서비스를 제작함에 있어 연관성이 있어야 함 - 협약기간 내에 납품이 가능한 재료비에 한해 집행 가능 - 재료 또는 원재료 구입에 따른 배송비를 포함하여 집행 가능 ※ 양산(판매) 목적으로 제작 및 집행 불가
외주용역비	• 사업추진 과정에서 전문성이 필요한 행사운영, 영상자료 제작 등의 일반업무를 용역계약을 통해 대행시키는 비용 - 창업기업이 자체적으로 사업계획의 서비스 및 시제품 제작, 홍보 등을 할 수 없는 경우, 외부 업체(사업자등록증 등록 업체)에 의뢰·제작하고 이에 대한 대가를 지급 ※ 시제품의 시금형을 제작할 수 있으나, 양산목적의 금형제작비 및 제품 제작비는 집행 불가
특허권 등 무형자산 취득비	• 사업계획서 상의 아이템과 직접 관련있는 지식재산권 등의 출원 등록관련 비용
지급수수료	• 사업화를 위한 거래를 수행하는 대가로 요구하는 비용(기술이전비, 학회 및 세미나 참가비, 전시회 및 박람회 참가비, 시험·인증비, 멘토링비, 기자재임차비, 사무실임대료, 운반비, 보험료, 보관료, 회계감사비, 법인설립비 등)
광고선전비	• 제품과 기업을 홍보하기 위한 홈페이지 제작, 홍보물(홍보영상 등)제작, 포장 디자인, 일간지 등의 광고게재, 기타 마케팅에 소요되는 비용

◦

-

< 사업화자금(지원금) 집행계획 >

비 목	산출근거	금액(원)
재료비
외주용역비
특허권 등 무형자산 취득비
지급수수료
광고선전비
합계		22,000,000원

□ 추가 재원(자기자본, 투자유치 등) 조달 계획(해당시)

◦

-

< 3. 지역정착계획 >

1) 지역정착계획

① 경북지역 내 구성원 정착 및 사업장 운영 계획

※ 경북지역 내 정착 및 사업장 운영 계획 기재

※ 제출 시 해당 점선표 (

) 모두 삭제

◦

-

[붙임 2] 개인정보 수집·이용·제공 동의서(대표자)

개인정보 수집･이용･제공 동의서
성명	소재지(시·군·구)	생년월일	동의여부	서명
			□ 동의 □ 거부
본인은 『2024년 경북로컬체인지업- 로그인경북 아카데미』 참여 신청과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･ 제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 - 본 사업 참여신청과 선정평가, 프로그램 진행 등을 위한 최소정보의 수집과 이용 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 - 신청서 및 사업계획서 상에 기재하는 이름, 생년월일, 연락처, 전자우편, 주소, 학력, 경력 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 - 참가신청 시부터 관련 규정에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 - 상기 본인은 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리가 있으며 거부 시 『2024년 경북로컬체인지업 - 사업화자금』에서 제외될 수 있음을 인지합니다. 2024년 4월 일 (재)경북창조경제혁신센터 귀하

[붙임3]참여제외대상 확인서(대표자/기업)

참 여 제 외 대 상  확 인 서

[대표자명 :   0 0 0  ]

『2024 경북 로컬체인지업_로그인 경북 아카데미』 참여에 있어 아래의 제외대상 기업에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 지원금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확약합니다.

구 분	여 부
① 자본잠식상태 등 사업의 유지가 어려울 것으로 판단되는 사업장	여 / 부
② 국가기관, 지방자치단체, 공공기관, 지방공사·지방공단, 학교, 비영리단체 등	여 / 부
③ 정부, 경북도 및 도내 시․군에서 지원하는 창업지원사업 또는 귀농․귀촌 지원사업 등 타 재정지원 사업에 참여중인 자	여 / 부
④ 이웃사촌 시범마을 주요사업 중 아래에 명시된 사업에 선정되어 지원 받은 자(기업) * 스마트팜 시설 및 청년농업인 육성, 청년시범마을 일자리 사업, 도시청년 시골파견제, 청년마을 일자리 뉴딜, 이웃사촌 시범마을 청년플러스 사업	여 / 부
⑤ 중소기업창업 지원법 시행령 제4조(창업에서 제외되는 업종)의 업종을 영위하고자 하는 자(기업)	여 / 부
⑥ 금융기관 등으로부터 채무불이행으로 규제 중이거나 부도, 화의, 법정관리 등 정상적으로 금융거래가 곤란한 자(기업)	여 / 부
⑦ 국세 또는 지방세 체납으로 규제중인 자(기업)	여 / 부

위와 같이 「2024 경북 로컬체인지업_로그인 경북 아카데미」를

신청하며, 기재 내용이 사실임을 확인합니다.

2024년     월     일

대 표 자 :		(인)

(재)경북창조경제혁신센터 귀하