첨부 1		신청서 등

□ 프로그램 신청서

접수번호주1)	작성불필요		업력구분주2)	□ 3년 이내 □ 3년 이상~7년 이내 □ 기타(직접입력 : )
지원분야	□ E(환경분야: 세부분야 다수 작성 가능. 공고문 참고하여 작성 )
주제
협업포인트	1. 협업내용: 2. 협업지역: 울산 Complex( ), SK인천석유화학( ) 다중선택가능
신청기관 현황	회 사 명				기업유형	( ) 법인, ( ) 개인
	법인등록번호				사업자등록번호
	설립일자				주생산품‧서비스
	상시종업원수				1인사업자 여부	Y/N
	주소
	홈페이지
	대표 이사	성 명			생년월일
		성 별			전 화
		E-mail			휴대전화
기술/제품/ 서비스 한줄 소개
	*기술/제품/서비스를 보호할 수 있는 산업재산권 여부 □ 있음 □ 없음
투자유치 여부	□ 없음 □ Seed □Series A □ 기타(직접입력 : )
상기와 같이 ‘KIMST-SK이노베이션 해양수산 ESG 상생협력 오픈이노베이션’ 신청서를 제출하며, 자료가 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 해양수산과학기술진흥원의 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 첨부 1. 신청서 2. 신청자격 적정성 확인서 3. 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서 4. 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서 5. 사업자등록증, 법인등기부등본 6. 공모양식(자유양식) 7. 신청기술 관련 지식재산권, 인증 서류 등(해당 시 제출) 2023년 월 일 (기업명) 대표 (인) 해양수산과학기술진흥원장 귀하

주1) 접수번호는 www.kimst.re.kr/startup 시스템에서 신청서 접수 시 부여되는 접수번호 8자리

주2) 업력은 설립일자로부터 접수마감일까지를 기준

[붙임1]

신청자격 적정성 확인서

검토내용	해당	비해당
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도, 휴·폐업 중인 경우
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제4조에 따라 허가 받은 신용정보회사에서 기업채무 불이행 등 비정상 또는 불량 거래처로 확인된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우 ※ 단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우 예외
“KIMST-SK이노베이션 해양수산 ESG 상생협력 오픈이노베이션” 수행을 위해 신청자격 적정성 확인서를 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 해양수산과학기술진흥원의 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 2023 년 월 일 기업(기관)명 : (직인) 대표이사(기관장)명 : (인) 해양수산과학기술진흥원장 귀하

[붙임2]

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

해양수산부 및 해양수산과학기술진흥원은 수혜기업 선정, 선정기업 관리 등을 위해 “KIMST-SK이노베이션 해양수산 ESG 상생협력 오픈이노베이션” 에 지원한 기업의 개인정보를 수집하고 있습니다. 해양수산부 및 해양수산과학기술진흥원은 개인정보보호법, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 규정 등을 준수하기 위해 최선을 다하고 있으며, 신청기업에서 개인정보 수집 동의를 거부하실 경우에는 신청이 완료되지 않음을 유의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집․이용 목적

- 해양수산부, 해양수산과학기술진흥원은 KIMST-SK이노베이션 해양수산 ESG 상생협력 오픈이노베이션 수혜기업 선정 등을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

2. 개인정보를 제공 받는 자 : 해양수산부, 해양수산과학기술진흥원, SK이노베이션 및 계열사

3. 개인정보 이용 목적

- 프로그램 수혜기업 선정 및 선정된 기업 관리, 지원

4. 이용 또는 제공되는 개인정보의 항목

- 성명, 주소, 연락처, 생년월일, 이메일 주소, 소속, 기타 실적 기록 등 개인 또는 기업 식별정보

5. 개인정보 수집 동의에 대한 거부의 권리

- 신청자는 개인정보 수집 동의에 대해 거부할 권리가 있음. 다만, 개인정보제공 동의를 거부할 경우에는 KIMST-SK이노베이션 해양수산 ESG 상생협력 오픈이노베이션 신청에서 제외됨을 유의하여 주시기 바랍니다.

6. 수집된 개인정보의 제3자 제공

- 수집된 참가자의 개인정보는 KIMST-SK이노베이션 해양수산 ESG 상생협력 오픈이노베이션의 원활한 수행 목적 외 제3자에게 제공되지 않습니다.

본인은 개인정보 수립 및 이용에 관한 동의를 확인하였으며 상기 내용에 동의합니다.

2023 년    월    일

신청인(대표) :               (인)

[붙임3]

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

1. 정보활용 목적

- 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

- 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

2. 수집·조회 및 활용 정보

- (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

- (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법

- (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

3. 수집·조회 및 활용 기관

- 해양수산부, 해양수산과학기술진흥원 및 중소기업 통합관리시스템 운영기관

4. 동의 효력기간

- 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

- 기업정보 수집 시점: 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처(해양수산부) 및 수행기관(해양수산과학기술진흥원)이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2023년    월    일

신청인(대표) :               (인)