(서식 1)

증빙자료 제출 확인서(공통)

※ 평가를 위한 증빙자료, 대표자 · 회사 관련 서류 및 기타 증빙서류 목록을 꼭 확인하고, 첨부 여부에 체크하여 증빙자료 제출 확인서 뒤에 해당 증빙자료를 순서대로 첨부할 것

구 분	내 용			첨부 여부
공통 (필수)	2024년 전남 스타트업 액셀러레이터 프로그램(2기) 신청서			□
	사업계획서(자유양식) 또는 IR 자료			□
	개인정보 이용·제공 동의서			□
	평가결과 수락 확약서			□
	대표자 이력서			□
기초 자료 (필수)	기업	사업자등록증 사본		□
		법인등기부 등본(법인기업)		□
		주주명부(해당 시)
	국세·지방세 납입 증명서			□
평가 증빙 및 기타 자료 (선택)	재무 건전성		전년도 재무제표	□
			전년도 부가가치세 신고증명원	□
	벤처기업 확인서, 창업기업 확인서			□
	정부 지원사업 수행 증빙자료(협약서 등)			□
	지식재산권 증빙 (지식재산권 출원·등록증, 프로그램 등록증, SW/저작권 등록증 기술이전 계약서 등)			□
	기타 증빙(기타 기업 기술성 및 성과를 나타낼 수 있는 자료) - 기업부설연구소 인정서, 벤처 인증 등 -			□

(서식 2)

「2024년 전남 스타트업 액셀러레이터 프로그램(2기)」참가 신청서
사업분야	□ 기계·소재·에너지 □ 전기·전자 □ 정보·통신 □ 바이오·의료·생명 □ 기타( )
기업현황	사업자구분	□ 법인 □ 개인 □ 법인전환예정
기술명
기술소개 (1~3줄 이내)
기 업 명
사업자등록번호 (법인등록번호)		창업일자 (사업자등록증 기준)
업종		업태
대표자성명		대표자연락처	(Mobile)
소재지(주소)	□ 본사
□ 지사/지점/공장/기업부설연구소 등(선택)
사업장소재지	□ 전남 □ 이전 또는 신규설치 예정	※ 미 이전/설치 시 투자 철회될 수 있음
(시기: 0000. 00월/ 지역: 전남 여수 /형태: 본사, 지사, 기업부설연구소 )
홈페이지
연도별	2020년	2021년	2022년	2023년	2024년(예상)
자본금	천원	천원	천원	천원	천원
종업원수(상시)	명	명	명	명	명
매출액	천원	천원	천원	천원	천원
수출액	천원	천원	천원	천원	천원
실무자	성 명		부서/직위
전화(직통)		휴대전화
E-mail 주소		팩스
주요 지원사업 수혜 이력 및 투자유치 사항(대표사업만 기재) ※ 전체사업 후면 기재
구분	지원기관명	사 업 명	지원기간	지원금액(백만원)
지원사업	전남창조경제혁신센터	2023년 예비창업패키지	2023. 1. 1. ~ 12. 31.	50
투자유치
기투자이력	여 / 부	투자희망금액	천원
기투자금액(해당 시)	천원	용도	운전자금 등
(재)전남창조경제혁신센터에서 주관하는 「2024년 전남 스타트업 액셀러레이팅 프로그램(2기)」 참여와 관련하여 관련 법령 및 규정, 운영요령 등을 준수하고 본 프로그램을 성실히 수행할 것이며, 기재한 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2024년 월 일 회 사 명 : 대 표 자 : (인) (재)전남창조경제혁신센터장 귀하

<참고자료 : IR자료 예시>

Ⅰ. 기업현황

□ 기업정보

기업명(한글)		기업명(영문)
대표자		연락처
주력 아이템
소재지
주요연혁 및실적	◦ ◦

□ 대표자 주요 정보(이력서 별도 첨부)

성명				성 별		남 / 여
생년월일	년 월 일			연락처
E-mail				주소
최종 학력	학교명	학교			□ 학사 □ 석사 □ 박사수료 □ 박사
	학과명	학과			□ 졸업 □ 재학 □ 휴학 □ 중퇴
주요 경력	회사명 (기간/직위/업종)		◦ ◦ ◦

□ 지식재산권 보유 현황(특허, 실용신안, 디자인, 상표 등)

권리구분/등록여부	등록(출원)명칭	등록(출원)번호	등록(출원)인	권리권자
국내특허/출원중
국내특허/등록완료

□ 정부지원사업 수행 현황(최근 3년)

(단위: 백만원)

구분	지원기관	사업명	지원내용	사업기간	사업비
수행 현황	전남창조경제혁신센터	2023년 예비창업패키지	시제품제작	2023.1.1. ~ 12.31.	50
지원계획

□ 투자유치 이력(최근 3년)

구분	투자처	유치일자	금액(백만원)	투자형태	유치경로
국내					VC/엔젤투자/액셀러레이터
국외

□ 팀 구성 현황

※ 팀 구성원 경력 및 역량, 팀원간 조화 등을 구체적으로 기재

○

-

-

-

Ⅱ. 사업 모델

□ 기술(제품) 개요

○

-

-

이미지	※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입	※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고 사진(이미지) 또는 설계도 삽입
	< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >	< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

□ 기술(제품) 개발현황

기술(제품)의 개발기간, 과정, 방법, 등을 기재

○

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-

-

□ 향후 사업계획

< 사업 추진일정 >

추진내용	추진기간	세부내용

Ⅲ. 시장 현황

□ 국내 관련 시장 개요

기술(제품) 관련 타겟 고객층 및 타겟 시장 정의, 규모, 동향 등을 기재

○

-

-

□ 해외 시장규모 및 확장성

○

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-

□ 경쟁사 현황

유사 기술(제품)을 보유한 주요 경쟁사명, 특징 등을 기재

○

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-

□ 경쟁사 대비 강점 또는 차별화 전략

○

-

-

Ⅳ. 매출전망

□ 사업화 및 마케팅 전략

○

-

-

□ 매출전망

○

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-

Ⅴ. 기타사업확장 계획

□ 신규 사업 및 아이디어 등 기재

○

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-

Ⅵ. 자금 조달 계획 및 투자요청 금액

□ 투자요청 금액 및 자금 활용계획

투자 요청금액 및 사용 용도, 시기 등 계획 기재

○

-

-

□ 자금 조달 계획

자금 조달 시기 및 금액, 방안 등 기재

○

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-

(서식 3)

개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

(재)전남창조경제혁신센터는 「2024년 전남 스타트업 액셀러레이팅 프로그램(2기)」과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 구합니다.

1. 개인정보의 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 「2024년 전남 스타트업 액셀러레이팅 프로그램(2기)」참여자 선정, 투자, 후속관리 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구·설문조사 포함)

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목 : 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 성별, 휴대전화번호, 이메일 등)

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 사업 전담기관 : (재)전남창조경제혁신센터

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관/신용정보조회기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

○「(재)전남창조경제혁신센터」관련 평가, 만족도 조사, 정책자료 활용 등

○ 신용도 판단(신용 조회에 따른 기업 또는 기관, 대표자의 신용평가등급의 영향 없음)

□ 제공할 개인정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 보유․이용기간

○ 위 개인정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가
개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니까?

1. 수집·이용			2. 제공

2024년  월   일

신청자(대표) :                     (서명 또는 인)

신청자(팀원) :                     (서명 또는 인)

신청자(팀원) :                     (서명 또는 인)

(재)전남창조경제혁신센터장 귀하

(서식 4)

평가결과 수락 확약서

기업은 본 사업을 수행함에 있어 지원 신청 및 중요사항(신청기업 또는 신청기업의 대표자가 국세 및 지방세 체납, 부도․화의․법정관리중이거나 금융불량 거래처로 규제중인 경우)등을 누락 및 거짓으로 기재하지 않겠으며 또한 귀 재단의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 지원 대상기업 선정 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

이와 관련된 사항에 따라 필요시 사업비 환수 조치 등에 협조· 승낙할 것을 확인합니다.

2024년    월     일

소속 :

직위 :

성명 :                   (서명)

(재)전남창조경제혁신센터장 귀하