[별첨 01] - 참가신청서

2023년 과학벨트 창업성장지원사업 참가신청서
인적사항	성 명			성 별		□남 □여		생년월일
	창업 (이력)여부	□여 □부 (‘여’ 체크 시 개업 및 폐업일자 기재 : )
	연락처					E-mail
	주 소
	직 업 (대학 명 or 직업 기재)	□ 학 생 □ 일반인				대학 명 (학생만 기재)			학과 (학생만 기재)
창업아이템 구비 유/무		□ 유(아이템명 : ) ※ 아이템 있을시 아이템설명 사업계획서(양식) 파일에 기재 必									□ 무
아이템 분야		□ 제조 □ 지식서비스			□ 기계 □ 전기·전자 □ 정보통신 □ 바이오·에너지 □ 화학 □ 공예·디자인 □ 기타( )
창업(예정)지역		□ 천안 □ 청주 □ 세종
기능지구 특화분야아이템 (해당시 체크)		창업지역(천안) : □ 스마트 휴먼바이오(건강기능성제품,헬스케어) □ 차세대 디스플레이 , □ 친환경 모빌리티 , □ 수소에너지 □ 지능형 자동차
		창업지역(청주) : □ 바이오헬스(맞춤형화장품, 스마트의료플랫폼) □ 지능형 IT부품 , □ 수송기계소재부품
		창업지역(세종) : □ 스마트시티( 데이터, AI기반서비스), □스마트그린융합부품소재
창업(예정)업종						창업(예정)시기
개인 및 팀		□ 개인	□ 팀(2인이상) / (팀 명 : ) ※ 팀 신청시 팀원 모두 참가신청서 제출
상기 본인은 호서대학교에서 주관하는 『2023년도 과학벨트기능지구 창업성장지원사업』에 참가신청서를 위와 같이 제출하며, 작성내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일 신청인 : (서명) 〔첨부서류〕 1. 창업아이템 사업계획서 1부, 2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부, 끝. 호서대학교 창업성장지원사업단장 귀하