별첨		신청서류

[서식 1-1]

2022년 창업기획자 산업 활성화 유공 포상 신청서(개인)

신청부문	창업기획자 공로 개인( )
성 명	(한 글)	(한 자)
주민번호
국 적
주 소
전화번호	(내선번호)	(휴대번호)
이메일
소속 기관명
법인등록번호
사업자등록번호
사업장주소
공적기간	※ 창업기획자 및 창업지원 관계기관으로서 공적을 쌓은 기간
과거 3년 이내 포상 여부	해당 ( ) / 해당 없음 ( ) ※ 과거 3년 이내 동일공적 수상자는 포상 대상에서 제외
공적요지(간단명료하게 기입해 주십시오- 50자 내외) ※ 개조식으로 작성 요망 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양
위 내용이 틀림없음을 확인하며 창업기획자 산업 활성화 유공 포상을 신청합니다. 2022년 월 일 신청자 : (직인)

[서식 1-2]

공  적  조  서(개인)

성 명	(한 글)				(한 자)
주민번호			국적
자택주소
소속			직위				직급
수공기간	년 개월 일 * 수공기간 산정기준일 : ‘21.11.10.
공적요지(50자 내외)
※ 서술식이 아닌 개조식으로 작성
과거 포상기록 (훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자		포상 종류
(예시) 2005-12-22		- (예시) 대통령표창 - 우수기술개발 부문 * 훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재 ** 장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
경 력 사 항(주요 학력과 경력)
시작일		종료일		이력사항
(예시) 2017-11-4		2020-11-4
공 적 사 항 (상세하게 작성)
※ 2000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. <작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요 사항) - (세부 내용) ※ (참고사항) 예시 : ㅇ 액셀러레이터 분야 전문성 - 창업기업 발굴, 투자, 보육 분야에서 보유한 추천대상자의 공적 기간, 전문성 및 역량 등 ㅇ 액셀러레이터 활동 실적 - 창업 초기 기업에 대한 발굴 및 투자, 보육활동 실적 등 ㅇ 국내 창업투자생태계 발전에 기여 - 제도개선, 컨퍼런스 및 교류회 등을 통한 국내 창업기획자 산업 선진화에 기여 ㅇ 지원기관 부문 경우, - 창업지원 유관기관으로서 창업기획자 산업 활성화에 기여 - 창업투자 및 기업성장지원 역할 수행 실적 등 ※ 추후 필요에 따라 공적내용에 대한 증빙자료를 요청할 수 있으며, 요청한 증빙자료를 제출하지 않을 시에는 포상 심사에서 제외됨을 알려드립니다.

[서식 1-3]

2022년 창업기획자 산업 활성화 유공 포상 추천서(개인)

추 천 부 문		창업기획자 공로 개인부문			( )
		※ 신청부문을 체크(√)하여 주시기 바랍니다.
추천 대상 인적 사항	성 명		생년월일
	소 속		직위
	주 소
	관련업무 요약
추천사유 - 공적요지(50자 내외)

※ 추천서는 포상신청 당사자가 아닌 다른 분께서 작성 부탁드립니다. 공적에 대한 제3자 추천 용도이며, 동일 소속기관내의 동료직원의 추천도 가능합니다. (없을 경우 제출 필요 없음)

2022년 창업기획자 산업 활성화 유공 포상에 위와 같이 추천합니다.

2022년     월     일

추천인 소속 :
직       위 :
성       명 :          (서명 또는 인)

[서식 2-1]

2022년 창업기획자 산업 활성화 유공 포상 신청서(단체)

신청부문	민간형 서울 소재( ) / 민간형 서울 외 소재( ) / 공공형 전국 소재( )
기관명
법인등록번호			사업자등록번호
창업기획자 등록번호
사업장 주소
대표자 성명	(한 글)			(한 자)
대표자 주민번호
단체의 공적기간	※ 등록 창업기획자로서 공적을 쌓은 기간
과거 3년 이내 포상 여부(단체 명의)	해당 ( ) / 해당 없음 ( ) ※ 과거 3년 이내 동일공적 수상자는 포상 대상에서 제외
상장 기업여부	해당 ( ) / 해당 없음 ( ) ※ 상장 기업의 경우 최근 회계법인 감사의견서 제출必
포상 담당자	성명			직위
	전화번호			이메일
공적요지(간단명료하게 기입해 주십시오- 50자 내외) ※ 개조식으로 작성 요망 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양
위 내용이 틀림없음을 확인하며 창업기획자 산업 활성화 유공 포상을 신청합니다. 2022년 월 일 신청자 : (직인)

[서식 2-2]

공  적  조  서(단체)

기관명
사업자 등록번호				창업기획자 등록번호
수공기간	년 개월 일 ※ 수공기간 산정기준일 : ‘20.11.10.
소재지
대표자성명	(한 글)			(한 자)
주민번호				국적
주소
공적요지(50자 내외)
※ 서술식이 아닌 개조식으로 작성
과거 포상기록 (훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자		포상 종류
(예시) 2005-12-22		- (예시) 대통령표창 - 우수기술개발 부문 * 훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재 ** 장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
기관연혁
시작일		종료일	이력사항
(예시) 2017-11-4		2020-11-4
공 적 사 항 (상세하게 작성)
※ 2000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. <작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요 사항) - (세부 내용) ※ (참고사항) 예시 : ㅇ 액셀러레이터 분야 전문성 - 창업기업 발굴, 투자, 보육 분야에서 보유한 추천대상자의 공적 기간, 전문성 및 역량 등 ㅇ 액셀러레이터 활동 실적 - 창업 초기 기업에 대한 발굴 및 투자, 보육 등 액셀러레이팅 활동 실적 등 - 보육 기업의 성장 성과(고용, 매출, 기타 창업생태계 촉진 실적 등) - 투자조합 설립 및 투자 회수 등의 실적 ㅇ 국내 창업투자생태계 발전에 기여 - 제도개선, 컨퍼런스 및 교류회 등을 통한 국내 창업기획자 산업 선진화에 기여 ※ 추후 필요에 따라 공적내용에 대한 증빙자료를 요청할 수 있으며, 요청한 증빙자료를 제출하지 않을 시에는 포상 심사에서 제외됨을 알려드립니다.

[서식 2-3]

□ 투자실적

구분	2017년	2018년	2019년	2020년	2021년	2022년(9월까지)
기업수 (개사)
투자금액 (백만원)

□ 결성 조합 개요

No.	조합명	조합형태 (개투/벤투)	결성규모 (억원)	LP 수	결성연도	투자기업 (수/금액)	소진율
1
2
3

□ 회수 실적

구분	2017년	2018년	2019년	2020년	2021년	2022년(9월까지)
회수기업 수 (개사)
회수금액 (백만원)

□ 대표 회수 사례(건수 제한 없음)

□ 액셀러레이팅 프로그램 운영 사례

* 프로그램명 / 운영기간 / 참여(발굴)기업수 / 운영예산 / 주요성과 등

[서식 2-4]

2022년 창업기획자 산업 활성화 유공 포상 추천서(단체)

추천 대상 기업	기 관 명
	소 재 지
	설 립 일 자
	관련사업 요약
추천사유 - 공적요지(50자 내외)

※ 추천서는 포상신청 기업(관) 또는 단체 소속이 아닌, 다른 분께서 작성 부탁드립니다. 공적에 대한 제3자 추천 용도입니다.

2021년 창업기획자 산업 활성화 유공 포상에 위와 같이 추천합니다.

2022년     월     일

추천인 소속 :
직       위 :
성       명 :          (서명 또는 인)

[서식 3-1]

2022년 창업기획자 산업 활성화 포상에 대한 동의 및 확인서

■ 포상 후보자

성 명
소속 (주소)		직위(급)

위 본인은 포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 포상 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 포상이 수여된 경우 「상훈법」제8조 제1호의
“서훈의 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다. ②서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022.    .    .

성명            (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 상훈 민원신청서는 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >