2023년 과학벨트 창업𐤟성장 지원사업 참가 신청서
상업명		과학벨트 창업𐤟성장 지원사업				사업년도					2023년도
세부프로그램명		예비창업자 모집
□ 참가 접수 신청서
구분	□ 개인						□ 팀(2인 이상 해당 시)
성명 / 성별	이xx		남 / 여			연락처			010-0000-0000
현재 직업	회사원, 대학생, 예비창업자 등					이메일			abbc@gmail.com
창업(이력)유무	예		아니오			창업(예정)지역 및 계획			청주, 세종, 천안 중 선택 (2023. 10. 31. 설립 예정)
아이템명
팀 명	해당사항이 있는 경우 작성					팀원수			명
아이템의 현재 단계	□ 아이디어 구상			□ 개발착수				□ 시제품 제작 완료
창업관련 유사(기타) 지원사업 참여경험	□ 없음 □ 창업 아카데미 □ 창업 경진대회 □ 창업교육 □ 기타지원 및 참가( 사업 및 프로그램명과 지원기관 입력 )
창업희망 분야	관련 제품	□기계 □전기/전자 □정보통신 □바이오의료 □섬유화학 □에너지자원 □소재 □식품 □지식서비스 □보건 □미용 □방송광고 □토목/건축 □기타( )
	제품 구분	□ 산업용 □ 전기/전자/통신용 □ 생활․가전용 □ 레저용 □ 의료용 □외식업 □ 기타( )
멘토링 희망 분야	□ 창업절차 □ 정부지원사업 참여 □ 시장진출 □ 지재권 취득 □ 시제품제작 □ 기술자문 □ 투자유치 □ 기타( )				공공기술 활용 기술 창업 희망 여부					□ 없음 □ 기술창업 희망 □ 공급기술 협의 중
연구개발특구진흥재단 유사사업 신청 및 수혜 여부	□ 여(신청기관명: 000기관 000사업) □ 부 ※ 유사 사업 중복 신청 시 일부 프로그램에 참여제한이 있을 수 있습니다.
상기 본인은 공주대학교에서 주관하는 『2023년 과학벨트 창업성장지원사업』에 참가신청서를 위와 같이 제출하며, 작성내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일 신청인 : (서명) 〔첨부서류〕 1. 창업아이템 소개서 1부. 2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부. 끝. 공주대학교 창업성장지원사업단 단장 귀하

[붙임1]

창업아이템 요약서

창업아이템소개

※ 핵심기능, 소비자층, 사용처 등 주요 내용을 중심으로 간략히 기재

창업아이템의 차별성

※ 창업아이템의 현재 개발단계를 포함하여 기재

국내외 목표 시장

※ 국내 외 목표시장, 판매 전략 등을 간략히 기재

이미지

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

[붙임2]

개인정보 수집․이용․제공 동의서

공주대학교에서는 「과학벨트 창업성장지원사업」과 관련하여 「개인정보보호법」제15조 제1항, 제1호, 제17조 제1항, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인 정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 본인확인 및 본 사업 운영·관리(참가 모집, 선정 및 지원, 공지, 조사, 홍보, 마케팅, 결과보고 등)

□ 수집·이용할 항목

◦ 필수항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처(휴대폰), 이메일, 직업, 소속, 직위 등

□ 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기 합니다. (공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 사업에 참여가 불가합니다.

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는자

◦ 공주대학교, 공주대학교 천안공과대학 산학협력단, 과학기술정보통신부, 연구개발특구진흥재단

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 과학벨트 창업성장지원사업 운영 관련 자료 활용

□ 제공하는 개인정보 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 및 프로그램 운영 중 취득한 정보

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유·이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기 합니다. (공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 사업에 참여가 불가합니다.

본인은 본 동의서의 개인정보 수집·이용·제공에 관한 권리 및 내용을 이해했으며, 위와 같은 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제 3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

□동의함     □동의하지 않음

2023년     월     일

성명                  (서명)

공주대학교 창업성장지원사업단 단장 귀하