※ 본 페이지는 삭제 후 제출하시기 바랍니다.

○ 신청서 작성 및 유의사항

1. 신청서 내 (파란색 안내 문구) 는 모두 삭제하여 제출

2. 제출 서식(글꼴·장평·줄 간격 등) 변경 불가, 반드시 한글(hwp)로 작성

3. 신청 파일 제출 요령(총 파일용량은 20MB 이내로 준수)

- 신청서는 모든양식 포함 1개의 PDF 파일로 제출

- 서명이 필요한 서류(신청서, 개인정보동의서, 서약서 등)는 서명 이미지를 삽입

또는 출력 하여 날인 후 스캔

- 접수메일 및 파일 제목은 ‘2024오픈이노베이션_(기업명)’로 작성

(예시) 2024오픈이노베이션_㈜창경모빌리티

4. 신청 접수 마감 시 제출 서류 미비 및 제출되지 않은 서류는 인정되지 않으며,

제출된 서류는 반환 또는 철회할 수 없음

5. 지원서 내 증빙서류는 식별이 가능한 선명한 원본·캡처 사진만을 사용하며,

식별이 어려울 경우 선정 및 평가에 있어 불이익은 일체 지원자의 책임으로 함

6. 허위 자료 제출 및 증빙서류 보완 요청에 응하지 않을 경우 선정에서 제외 될 수 있음

7. 제출 서류의 기재 사항 누락이나 착오, 연락 부재 등으로 인한 불이익은 일체 지원자의 책임으로 함

○ 기타문의

- 혁신창업팀 032-458-5027 / echo@ccei.kr

2024년 카카오모빌리티 x 인천창조경제혁신센터 오픈이노베이션 참여 신청서
기업명
대표자명			생년월일
연락처	(핸드폰)		E-mail
사업장 소재지	(본사)
	(공장/연구소) 해당 시 작성
사업자등록번호 (등록일)			법인등록번호 (등록일)
	2022. 01. 01.				2022. 01. 01.
매출 (원)	2022년	2023년		2024. 5. 31. 기준		합계
	원	원		원		원
고용 (명)	2022년	2023년		2024. 5. 31. 기준		합계
	명	명		명		명
투자 (원)	2022년	2023년		2024. 5. 31. 기준		합계
	원	원		원		원
투자내역	000투자회사
지식재산권 보유현황	특허출원( )건	특허등록( )건		실용신안( )건		상표( )건
	기타( )					※ 해당 건 증빙자료 첨부
기타 인증사항	◦ 000인증 / 취득기관 / 취득연도 ◦
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임서류와 같이 참여 신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 대 표 자 : (인) 인천창조경제혁신센터장 귀하

1. 일반현황

기업소개

◦

◦

기술력 및 제품

소개

※ 보유 기술력(제품)의 혁신성, 독창성, 우수성, 확장성이 등이 잘 드러나도록

상세히 작성

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◦

사업 추진

현황

※ 현재 까지의 개발 및 사업추진(실적) 현황에 대한 작성

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◦

◦

향후 추진

계획

※ 향후 아이템 개발 및 사업추진(목표) 계획에 대한 작성

◦

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사진
(이미지)

① 사진(이미지) 제목

② 사진(이미지) 제목

※ 제품(기술력)의 특징을 나타낼 수 있는

참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

※ 제품(기술력)의 특징을 나타낼 수 있는

참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입

기타사항

※ 주요 거래처 및 제휴 현황, 시장점유율, 지식재산권, 글로벌 진출 실적 및 역량,

경쟁사 대비 차별점 등 자유롭게 작성

◦

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◦

◦

2. 협업 계획

협업과제명

※ 제안(협업)과제의 의미와 내용을 이해할 수 있도록 작성

◦

기획의도

※ 본 협업 과제의 기획의도 및 추진 배경 작성

◦

◦

◦

◦

아이템‧기술력

활용(협업)방안

※ (중요!) 당사가 보유하고 있는 기술력과 카카오모빌리티가 보유하고 있는 기술력을 통한 협업(활용) 방안 작성

◦

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◦

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협업목표
(정량적 목표)

※ 본 협업을 통해 실현 가능한 구체적 성과목표를 정량적으로 작성

(매출증대, 신규 매출원 확대, 사업제휴 및 투자유치 등)

◦

◦

◦

협업목표
(정성적 목표)

※ 본 협업을 통해 이룰 수 있는 최종 사업 목표(완성형태) 및 협업 기획  방향
(기술활용 개선 및 추가기능 기획, 사업계약 제휴, 해외 진출 등)

카카오모빌리티와 당사가 얻을 수 있는 기대효과를 구체적으로 작성

◦

◦

기타사항

※ 향후 계획, 제품/기술력 개발 분야, 기업성장(매출), 투자처 확보, 홍보, MOU 등

자유롭게 작성

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3. 사업화지원금 활용 계획

비 목	산출근거	금액(원)
재료비	사업계획서 상의 사업화를 위해 소요되는 재료 또는 원료를 구입하는 비용	0원
외주용역비	창업기업이 자체적으로 시제품제작을 완성할 수 없는 경우 일부 공정에 대해 외부 업체에 의뢰하여 제작하고, 이에 대한 대가를 지급하는 비용	0원
기계장치 (공구·기구, 비품, SW 등)	사업화를 위해 필요한 일정 횟수 또는 반영구적으로 사용 가능한 기계 또는 설비, 비품을 구입하는 비용 ex) OOO을 위한 교반기 구매 = 280,000원 △△△을 위한 볼텍스 믹서 구매 = 300,000원	580,000원
특허권 등 무형자산 취득비	사업계획서 상의 창업아이템과 직접 관련있는 지식재산권 등의 출원․등록관련 비용	0원
지급수수료	사업화를 위한 거래를 수행하는 대가로 요구하는 비용(기술이전비, 학회 및 세미나 참가비, 전시회 및 박람회 참가비, 시험·인증비, 멘토링비, 기자재임차비, 해외 액셀러레이터 보육 참가비 등)	0원
합계		580,000원

※ 최대 2천만원 이내에서 작성

(산출근거, 금액)파란 글씨는 모두 삭제 후 제출

(비목)표 임의 수정 및 (사용하지 않는 비목)삭제 금지

별첨1		사업자등록증

사진 첨부

별첨2		법인등기부등본

사진 첨부

별첨3		기술성 증빙서류

사진 첨부

별첨4		매출증빙

사진 첨부

별첨5		고용증빙

사진 첨부

별첨6		투자유치 증빙

사진 첨부

별첨7		신분증 사본

사진 첨부

별첨8		참가서약서

참가서약서

본인은 2024년 대·중견기업 협업 오픈이노베이션 사업의 신청함에 있어 다음과 같이 서약합니다.

1. 공고문 및 신청서 작성 시 유의사항 등을 잘 숙지하였으며, 본 사업의 원활한진행을 위해 적극 협조함을 서약합니다.

2. 제출한 신청자료 및 증빙자료로 허위서류를 제출하지 않았음을 서약합니다.

3. 필수 자격요건에 거짓이 없음을 서약합니다.

4. 사업에 참여함에 있어 어떠한 위법이 없음을 서약합니다.

5. 위 사항을 위반한 경우 선정 취소, 사업화지원금 환수 등 기타 조치와 관련하여 어떠한 이의제기도 하지 않을 것을 서약합니다.

2024년   월    일

대표자 :             (인)

인천창조경제혁신센터장 귀하

별첨9		개인정보 수집·이용·제공 동의서

2024년 대·중견기업 협업 오픈이노베이션
개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

○ 인천창조경제혁신센터가 지원하는 「2024년 대·중견기업 협업 오픈이노베이션」창업기업 참여 신청을 위한 최소정보의 수집과 이용

○ 인천창조경제혁신센터가 지원하는 사업 수행 및 선정평가 등 사업수행 및 관리를 위한 최소정보의 수집과 이용

□ 동의함         □ 동의하지 않음

2. 수집ㆍ이용하려는 개인정보 항목

○ 필수항목 : 신청서 상 기재하는 성명, 연락처, 이메일 등

□ 동의함         □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 (사업종료 후 최대 5년)

○ 개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 후 에는 해당 정보를 지체 없이 파기

□ 동의함         □ 동의하지 않음

4. 제3자 제공에 대한 동의

○ 인천광역시: 개인식별정보(성명, 생년월일, 소속, 직위, 이메일, 휴대폰 번호 등), 선택적정보(학력, 경력, 자격 등) 사엄수행 점검 및 결과보고, 사업화지원금 지급, 성과 추적을 위한 최소정보 제공

○ 사업참여자: 개인식별정보(성명, 소속, 직위, 이메일, 휴대폰 번호), 선택적 정보(경력, 자격) 창업기업 선정평가, 사업운영위원회 등 사업의 원활한 운영을 위한 최소정보 제공

□ 동의함         □ 동의하지 않음

5. 개인정보 · 제3자 제공 동의 거부 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 내용

○ 개인정보 및 제3자 제공 동의 활용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시에는 선정을 비롯한 사업수행 제한 등의 불이익이 있을 수 있음

□ 동의함         □ 동의하지 않음

본인은 인천창조경제혁신센터 『2024년 대·중견기업 협업 오픈이노베이션』

사업 진행에 앞서, 위 목적을 위해 사용되는 개인정보 수집·제공·이용에 동의합니다.

2024년       월        일

대표자 :              (인)

인천창조경제혁신센터장 귀하