「글로벌 기술선도형 딥테크 창업 생태계 촉진 지원사업」

지원신청서

신청정보

기업명/예비창업자명

(예비)대표자명

사업자등록번호

예비창업자 제외

설립일자(예정)

소재지(주소)

본사 주소 / 예비사업장 주소

담당자

이메일

연락처

주요 사업 분야

딥테크 기술분야

※ 중복선택가능

☐ 반도체 광원

☐ 초정밀소재

☐ 인공지능

☐ 양자센서

☐ 기타 (                         )

창업(예정) 아이템명

신청 항목

□시제품 제작

□시험인증 지원

추진내용

1. 제품(창업 아이템) 소개

2. 지원 필요성

3. 지원 내용 및 범위

4. 추진일정

세부 추진 내용	사업기간(단위 : 월)												비 고
	M1			M2			M3			M4

5. 기대효과(사업화 및 투자유치 계획)

신청금액

- 신청금액 : 총 00,000,000원

지원 신청액

(단위 : 천원)
신청 프로그램	소요예산	지원신청액	자부담금	공급기관(업)명
시제품 제작			0
시험인증지원			0
합 계	0	0	0

기재된 내용 및 첨부 서류가 사실과 다르거나 허위일 경우 지원제외 등의 조치에 이의가 없음을 확인하며, 「글로벌 기술선도형 딥테크 창업 생태계 촉진 지원사업」을 신청합니다.

2025년   월    일

(예비)대표자 :                 (인)

한국광기술원장 귀하

붙임 1. 지원신청서

붙임 2. 개인(기업)정보 이용 동의 및 자료제공 확약서

개인(기업)정보 이용 동의 및 자료제공 확약서

『글로벌 기술선도형 딥테크 창업 생태계 촉진 지원사업』 신청을 위해 제출한 지원신청서의 사업내용 및 상호 신뢰를 통한 과제수행에 동의하며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 관련법령 및 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여할 것을 확약합니다.

아울러, 아래와 같이 채무불이행 등 신용조회 및 과제관리를 위한 개인(기업)정보 활용 및 자료제공에 성실히 임할 것을 동의 및 확약합니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정·중간·최종평가 및 관리, 협약 및 협약 후 사업운영, 사업비 사용 및 관리, 사후관리 등

2. 수집·이용하는 개인정보의 항목

성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 휴대전화번호, 유선전화번호, 소속 및 직위, 이메일, 기업명, 업태·종목, 주생산품, 법인등록번호, 사업자등록번호, 매출액, 수출액, 종업원수, 소재지 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 협약종료 후 5년까지

4. 자료제공

가. 동 사업 수행 후 매출 및 신규고용 등 지원성과에 대해서 협약기간을 포함하여 협약종료일로부터 향후 5년간 자료 제공

나. 과학기술정보통신부 한국광기술원이 동 사업 지원을 통한 성과 분석․관리․활용 등을 위해 자료 제출 요청 시 성실히 제공.

상기 개인정보의 수집 및 자료제공에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 본 사업의 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음을 확인합니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2025년      월      일

기업명/예비창업자 :

대  표  자 :              (서명)

붙임 3. 창업의향서

- 글로벌 기술선도형 딥테크 창업 생태계 촉진 지원사업 -

딥테크 기술 활용 창업 의향서

개인정보	성 명
	연락처
	E-Mail
	현재 소속/직책
창업개요	딥테크 기술 분야 ※ 중복선택가능	☐ 반도체 광원	☐ 초정밀소재
		☐ 인공지능	☐ 양자센서
		☐ 기타 ( )
	창업 예정일
	사업장 소재지
	창업 아이템
	예상 자본금
	지원사업 연계방안	☐ 기술이전	☐ 시제품제작지원
		☐ 시험인증	☐ 투자유치
		☐ 기타 ( )
상기와 같이 2025년도 ”글로벌 기술선도형 딥테크 창업 생태계 촉진 지원사업”을 통한 창업의향서를 제출합니다. 2025년 월 일 지원자 : (인) 한국광기술원장 귀하