붙임1		참가신청서 및 사업계획서(양식)

2025년 스타트업 전북 챌린지 참가신청서
모집분야	전북특별자치도 주력산업		해당 분야명 [ ]
	중소벤처기업부 10대 초격차 스타트업		해당 분야명 [ ]
대표자	성명		E-mail
	휴대전화		유선전화
	주소
실무책임자 (대표자와 동일한 경우 생략가능)	성명		E-mail
	휴대전화		유선전화
기업현황 (기 창업자만 작성)	기업명		사업자등록번호
	창업년월일	0000년 00월 00일	법인등록번호
	유선전화		홈페이지
	주생산품 (사업분야)
	사업장주소 (본사)
	투자유치실적 (‘24.1.~12.기준)	000백만원	누적투자유치 (3년 이내)	000백만원
	직원수 (‘24.12.31.기준)	00명	신규 고용 (‘23년 기준)	00명
	기타실적	수상실적, 국내·외지식재산권, 벤처기업확인서 등
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임서류와 같이 참가신청서를 제출합니다. 2025년 00월 00일 신청인(대표) : (인) 전북창조경제혁신센터장 귀하
구비서류	1. 참가신청서 1부 2. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부 3. 신청자격 적정성 확인서 1부 4. 기타 기재사항을 입증할 수 있는 증빙서류

신청기업 현황
기업 연혁 (3년 이내)	※ 창업년월일 이후 주요 변경 / 실적 / 수상 / 성과 사항
재무 현황	항목		2022년			2023년			2024년
	매출액(전체)		백만원			백만원			백만원
	자산총계		백만원			백만원			백만원
	부채총계		백만원			백만원			백만원
	자본총계		백만원			백만원			백만원
	자본금		백만원			백만원			백만원
조직 현황	※ 창업팀 조직도 및 인력 구성 현황
대표자 인적 사항	학력	기간			학교명		전공	학위		기타
		부터		까지
	주요 경력	기간			업체명		주요업무			직위
		부터		까지

기술 및 시장 현황

핵심 기술 요약 설명

※ 주요 기술(제품)명 기입, 핵심 기술 요약 3줄 이내

혁신성

※ 회사 보유 전문인력 및 연구개발 인프라 상세 기술

※ 창업기업 보유기술의 독창성, 기술의 적용 범위, 기술경쟁력등에 대해 상세 기술

연구개발

전문성

※ 회사 보유 전문인력 및 연구개발 인프라 상세 기술

연구개발 인력	□ 1명	□ 2명	□ 3명	□ 4명이상

창업자 역량지표

※ 창업자의 ①경력, ②전문성, ③네트워크, ④협업 경험 등 상세 기술

전북특별자치도

이전 목표

※ 전북특별자치도 이전 목표에 설정 사유에 대해 상세 기술

붙임2		개인정보 수집·이용·제공 동의서

『2025년 스타트업 전북 챌린지』

개인정보 수집·이용·제공 동의서

(재)전북창조경제혁신센터는『2025년 스타트업 전북 챌린지』사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호, 국세기본법 제81조13항, 관세법 제116조, 고용보험법 제2조1항에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보 수집 및 이용

(재)전북창조경제혁신센터는 『2025년 스타트업 전북 챌린지』 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보 및 기업정보를 제공받는 자>

(재)전북창조경제혁신센터

<개인정보 및 기업정보의 이용 목적>

『2025년 스타트업 전북 챌린지』 신청 시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영, 사업 성과관리, 협약 종료 후 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인정보 및 기업정보의 항목>

성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소, 학력 및 경력사항, 신청과제명, 사업개시일, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장주소, 실무담당자 인적사항, 사업성과(매출, 고용, 투자, 기술획득 등), 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익, 창·휴·폐업일, 소득세 원천징수 인원, 수출액, 4대보험 피보험자 수 등 외 관련된 사항 등

<개인정보 및 기업정보 수집 시점>

신청일로부터 사업신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간

* 보유정보가 없을 경우 수집하지 않음.

<개인정보 및 기업정보 보유 및 이용기간>

신청일로부터 협약 종료 후 5년까지

<개인정보 및 기업정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우『2025년 스타트업 전북 챌린지』 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 동의

(재)전북창조경제혁신센터는『2025년 스타트업 전북 챌린지』 운영을 위해 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영, 협약 종료 후 사후관리 등의 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

(재)전북창조경제혁신센터는『2025년 스타트업 전북 챌린지』사업의 효율적 운영을 수집한 개인정보는 사업신청, 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사업성과관리, 창업정책 활용 및 사후관리 등을 위해 아래의 내용에 따라 관계기관에 제공하게 됩니다.

<개인정보 및 기업정보를 제공받는 자>

중소벤처기업부 및 창업진흥원, 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 신용정보조회기관, 금융회사(기술보증기금, 신용보증기금 등) 등

<개인정보 및 기업정보를 제공받는 자의 이용 목적>

창업지원사업 중복지원 검토, 사업성과관리, 창업정책 활용 및 사후관리 등

<제공하는 개인정보 및 기업정보의 항목>

성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소, 학력 및 경력사항, 신청과제명, 사업개시일, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장주소, 실무담당자 인적사항, 사업성과(매출, 고용, 투자, 기술획득 등), 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익, 창·휴·폐업일, 소득세 원천징수 인원, 수출액, 4대보험 피보험자 수 등 외 관련된 사항 등

<개인정보 및 기업정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간>

타 정부기관 및 지방자치단체, 사업관련 공공기관 : 신청일로부터 협약 종료 후 5년 까지

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2025.      .       .

기업명 :

대표자 :             (서명)

붙임3		신청자격 적정성 확인서

검토내용	해당	비해당
□ 신청자격 해당 여부
▸전북특별자치도 주력산업 분야 산업을 영위하는 창업자, 기술(경영) 혁신형 중소기업, 벤처기업(창업 3년 이내, 비상장 중소기업)
▸중소벤처기업부 10대 초격차분야 산업을 영위하는 창업자, 기술(경영) 혁신형 중소기업, 벤처기업(창업 3년 이내, 비상장 중소기업)
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도, 휴·폐업 중인 경우
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제4조에 따라 허가 받은 신용정보회사에서 기업채무 불이행 등 비정상 또는 불량 거래처로 확인된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우 ※ 단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우 예외
“2025년 스타트업 전북 챌린지” 참여를 위해 신청자격 적정성 확인서를 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 전북창조경제혁신센터의 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 2025년 월 일 기업명 : (직인) 대표명 : (서명) 전북창조경제혁신센터장 귀하