「2024 창업혁신공간(남서부권역) 시·군 스타트업 육성 지원사업」 오픈 그라운드 참여신청서
Ⅰ. 신청사업 개요 ※ 공모 신청서 1~2p는 다음 페이지로 넘어가지 않도록 작성
협업제안 사업명	※ ‘희망하는 파트너사와 PoC 하고자 하는 사업명 작성
협업희망 파트너사 (중복가능)	□ 호반그룹		□ 벤츠코리아								□ 교보증권
	□ LG디스플레이		□ 한솔PNS								□ 엑솔라코리아
파트너사 선택사유	※ 1~3줄로 간단하게 작성
제안사업 주요내용	※ 본 사업을 통해서 추진하고자 하는 사업내용을 5줄 이내로 간단히 작성
Ⅱ. 신청자 현황
대표자 이름					휴대전화
연령대	□ 10대 □ 20대 □ 30대 □ 40대 □ 50대 □ 60대 이상
E-mail
사업분야	□				세부분야
	□				세부분야
실무자 이름					소속(직위)
전화(직통)					휴대전화
E-mail
Ⅲ. 신청기업 개요
기 업 명					설립연월일
사업자등록번호					법인등록번호
주요종목					□ 법인등록번호 별도로 없음
대표전화					홈페이지
주 소
사업장소재지	□ 안양시 □ 의왕시 □ 군포시 □ 과천시
그 외 소재지	□ 서울 □ 경기 □ 인천 □ 부산 □ 대구 □ 광주 □ 대전 □ 울산 □ 세종 □ 강원 □ 충북 □ 충남 □ 경북 □ 경남 □ 전북 □ 전남 □ 제주
법적 형태	□ 사단법인 □ 재단법인 □ 조합법인 □ 주식회사 □ 유한회사 □ 협동조합 □ 개인사업자 □ 기타 ( )
기업관련 인증등록	□ 벤처캐피탈투자기업 □ 신기술개발기업 □ 기타 ( )						□ 연구개발투자기업 □ 벤처평가우수기업 ※ 표기 시 인증서 제출 필수
주 사업분야 (중복표기 불가)	□ 바이오 / 헬스케어 / 농식품 등			□ AI / IoT / 빅데이터 등
	□ 디자인 / 마케팅 / 콘텐츠 등			□ ESG / CSR / 리사이클링 / 에너지 등
	□ 로봇 / 기계·장비 등			□ 기타
매 출 액	2023년	2022년								2021년
	원	원								원
매출구조 (21~23년 평균비중)	B2B (기업매출)	B2C (소비자매출)								B2G (정부·기관 매출)
	%	%								%
고용현황 (대표자 제외)	구분	총 근로자 수						정규직 수				비정규직 수
	2024년 현재 (신청일 기준)	명						명				명
	2023년 12월 31일 기준	명						명				명
	2022년 12월 31일 기준	명						명				명
본 신청서에 기재된 내용과 제출 자료는 모두 사실이며「2024 창업혁신공간(남서부권역) 시·군 스타트업 육성 지원사업 “오픈 그라운드”」 공모 요강에 수록된 내용을 인지하고 동의하며 준수할 것을 약속합니다. 본 기업은 위와 같이 경기도경제과학진흥원의 「오픈 그라운드」 사업에 지원합니다.
						2024년 월 일 기 업 명 : 대 표 : (인)

사업자등록증 사본

※공고일 이후 발급된 자료로 제출

이미지 삽입 (페이지 추가 가능)

법인등기부등본 사본(법인사업자)

※공고일 이후 말소사항 포함된 자료로 제출

이미지 삽입 (페이지 추가 가능)

대표자 신분증 사본 (공동대표 포함)

이미지 삽입 (페이지 추가 가능)

최근 3개년 재무제표(국세청 발행본)

이미지 삽입 (페이지 추가 가능)

4대 사회보험 사업장 가입자 명부

※공고일 이후 발급된 자료로 제출

이미지 삽입 (페이지 추가 가능)

국세 지방세 완납 증명서

※공고일 이후 발급된 자료로 제출

이미지 삽입 (페이지 추가 가능)

[제2호 서식]

개인(신용)정보 수집‧이용 제공 동의서

경기도경제과학진흥원 경기창업혁신공간(남서부권역) 지원사업 참여와 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집ㆍ이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

- 경기도경제과학진흥원 내 경기창업혁신공간(남서부권역) 지원사업 (이하 본 지원사업) 운영ㆍ관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

필수항목	성명, 생년월일, 기업명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등의 개인 식별 정보
선택항목	법인등록번호, 학력, 경력사항, 수상이력 등

□ 보유ㆍ이용기간

- 위의 개인(신용)정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 단, 사업참여 종료 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유ㆍ이용되며 기간은 3년입니다(「공공기록물 관리에 관한 법률」시행령).

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집ㆍ이용에 관한 동의는 본 지원사업의 운영을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

- 경기도경제과학진흥원, 시·군 지자체

□ 제공받는 자의 이용 목적

- 경기도경제과학진흥원 육성사업 관리 및 운영지원 관련 자료 활용, 정책자료 활용

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

- 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한합니다.

□ 제공받은 자의 개인(신용)정보 보유ㆍ이용기간

- 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 졸업ㆍ퇴거 후 3년 동안 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 지원사업 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

20     년     월     일

동의자  성명 :                (서명 또는 인)

[제3호 서식]

기업의 법 위반 사실 확인을 위한

개인정보 수집‧이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
법 위반 사실 확인서

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도경제과학진흥원

3. 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체) 명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업 소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자 성명, 대표자 생년월일, 법 위반 사실 확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법 위반 사실 확인
개인정보 보유 및 이용 기간	개인정보의 보유 및 이용 기간은 당해 연도 사업 종료 시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업 경영활동 중 발생된 법 위반 사실 확인
제공항목	기업(단체) 명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자 성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기 환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세 기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타 사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2024년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원 귀하

[제3호 서식]

기업의 법 위반 사실 확인을 위한

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 법 위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세 기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법 위반 사실 확인) 법 위반 기업 지원 제한 기준 고시 관련 법률 위반 사실이 있음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업 공모 일 기준 2년 이내 법 위반 사실이 없으며 사업자 선정 후 법 위반 사실이 확인될 경우 사업 선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법 위반 사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업 취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원 사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2024년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원 귀하

[제4호 서식]

평가기준 및 결과 수락 확약서

(재)경기도경제과학진흥원에서 주관하는 『창업혁신공간(남서부권역) 시·군 스타트업 육성 지원사업』에 신청한 본인은 귀 진흥원에 공정한 심사와 객관적인 내부 선정절차에 의한 지원기업 선정평가 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않으며, 아울러 사업 추진상의 제반 사항에 적극 협조할 것을 확인합니다.

20  .    .    .

기 업 명 :
대표자명 :		(서명)

(재)경기도경제과학진흥원장  귀하