2024년 『창업재도전지원사업』

(예비)재창업가 사업화자금지원 신청서

지원구분	□ (예비)재창업자			□ 재창업 3년 이내 (재창업일 : 00.00.00)
지원분야	□ 4차 산업혁명 □ 중소기업성장 □ 소재/부품/장비 □ 기타
지 원 신 청 자 정 보	성명	생년월일	주소
	현재 소속		연락처
	단체(기업)명	직책	휴대폰			이메일
과 제 명		(예시) (제품명/솔루션) 투자유치를 위한 OOO 지원
지원신청 프로그램		소요예산(천원)	지원신청액(천원)		자부담금(천원)		공급기관(업)명
시제품 제작		지원신청액+ 자부담금	(예시)15,000		500(자부담≠VAT)		견적 업체 명시
홍보물 제작		지원신청액+ 자부담금	(예시)6,000		500(자부담≠VAT)		견적 업체 명시
합 계		22,000	21,000		1,000
첨부서류 (공통)	1. 주민등록등본(주민번호 전부 표시) 1부. 2. 국세 납부증명서, 지방세 납부증명서 각 1부. 3. 지원신청 프로그램별 견적서(공급기관(업)) 각 1부. 4. 폐업사실증명원(공고일 기준) 1부. 5. 지식재산권 사본 등 기타 증빙자료 각 1부.(해당자에 한함) ※ ‘재창업 3년이내’ 추가 제출 서류 : [작성방법] 하단 확인하여 제출 必

본 기업은 상기와 같이 2024년 『창업재도전지원사업』(예비)재창업가 사업화자금지원을 신청하며, 본 신청서 및 제반 제출서류내 포함된 개인정보에 대해 과제관리를 위한 활용에

□ 동의 □ 미동의 합니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정·중간·최종평가 및 관리, 협약 및 협약 후 사업운영, 사업비 사용 및 관리, 사후관리 등(성실경영평가 평가 포함)

2. 수집·이용하는 개인(기업)정보의 항목

성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 휴대전화번호, 유선전화번호, 소속 및 직위, 이메일 등 신청서 및 제반 제출서류내 정보

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 5년까지

2024.   .   .

신 청 자 :                     (인)

광주테크노파크원장 귀하

【작성방법】

□ 지원구분 및 분야 : 해당 공고문 내 ‘지원대상’, ‘지원분야’를 참고 하여 해당사항에 ‘√’ 표기

□ 과제명 : 창업 아이템(과제)명 기재

예1) ~~~~ 기술을 적용(활용)한 ~~~ 개발(제작) 및 사업화

예2) 임산부용 기능성 활동복 개발(제작) 및 사업화

□ 지원 신청자 정보

○ 주소 : 주민등록등본 상 주소 기재

○ 현재 소속 : 재직자의 경우 현 소속 기업, 재학생의 경우 학교 정보 등 기재

※ 별도 소속이 없을 경우 미작성(공란)

□ 지원신청 프로그램

○ 해당 공고문 내 『지원내용』참조 작성

○ 지원신청액의 합계액은 21,000천원을 초과 할 수 없음

○ 자부담금은 부가가치세액을 제외한 기업 순수 부담금 기재

○ 모든 금액은 공급가액 기준임 : 부가가치세액은 전액 기업부담

○ 지원신청 프로그램에 대한 공급기관(업) 명 기재

□ 개인정보의 수집 및 활용에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 본 사업의 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음

첨부서류	[재창업 3년이내] 추가 제출 서류
	6. (개인) 사업자등록증 사본, (법인) 법인등기부등본 사본 1부. 7. 재무제표(2021년, 2022년) or 부가가치세표준증명원(2021~2023년) 각 1부. 8. 고용보험가입자목록(2021년, 2022, 2023년 각 연도 12월 말 기준) 각 1부.

【필수】

성실경영평가를 위한 범죄경력 조회 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서
대 상 자	성명	(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 외국인등록번호
	연락처	(휴대전화 등)
본인은 예비재창업자 또는 재창업기업의 대표자로서 성실경영평가를 위해 다음사항에 동의합니다. ①「중소기업창업 지원법」 제43조제3항, 같은 법 시행령 제18조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항에 따라 범죄경력 조회 ②「중소기업창업 지원법」 제43조제1항, 같은 법 시행령 제19조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항에 따라 성실경영 평가 결과의 관계 기관 제공 ③「중소기업창업 지원법」 제43조제1항, 같은 법 시행령 제41조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항에 따라 민감정보 및 고유식별정보의 처리
년 월 일
동의자				(서명 또는 인)
중소벤처기업부 장관(성실경영평가 전담기관장) 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우에는 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 성실경영 평가에서 제외될 수있고 재창업지원에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성실경영 평가를 위한 범죄경력조회 요청과 성실경영 평가 결과를 관계 기관에 제공하여 재창업지원에 활용하기 위하여 사용됩니다. 4. 자료 제공 기관: 경찰청, 국세청, 「신용보증기금법」에 따른 신용보증기금, 「기술보증기금법」에 따른 기술보증기금, 「중소기업창업 지원법」제51조에 따른 창업진흥원, 「중소기업 기술혁신 촉진법」 제20조에 따른 중소기업기술정보진흥원, 「서민의 금융생활 지원에 관한 법률」에 따른 신용회복위원회, 「중소기업창업 지원법」제43조 제2항에 따라 성실경영평가를 요청한 중앙행정기관 또는 지방자치단체

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 관련 공고문 내 평가지표를 참고하여 세부내용 작성 ※ 본문 page 제한 없이 작성, ‘안내 문구’는 삭제하고 검정색 글씨로 작성하여 제출, 양식의 목차, 표는 변경 또는 삭제 불가(행추가는 가능, 해당사항이 없는 경우 공란으로 유지)하며, 필요시 사진(이미지) 또는 표 추가, 별지 사용 가능

1. 당초 사업추진현황(폐업기업 개요)

가. 일반현황

구 분	주 요 내 용
사업기간	※ 2017. 02 ~ 2020. 02 (약 3년)
핵심사업 및 역량	※ (핵심사업) 광융합 의료기기 사업
	※ (핵심역량) 비임상 및 본임상 15건, 특허출원 1건 등
핵심제품 및 개발현황	※ (핵심제품) 광융합 미용기기 및 의료기기 제품
	※ (개발현황) 자체개뱔
인력 및 조직구조	※ (인력) XX명, (조직) 생산부서, 관리부서, 연구부서 등
매출액	※ (국내) XX원, (국외) XX원
※ 기타 필요하다고 인정되는 사항 추가 가능

나. 지식재산권 확보

구분	지식재산권 분류 (특허, 상표, 프로그램, 기타)	출원/등록 여부	재산권명	출원 (출원번호/일자)	등록 (등록번호/일자)
내용

다. 지원사업 수혜이력

구분	연도	지원사업명	추진분야	지원금액(원)	지원기관
내용			시제품제작, 제품고급화, 사업화 등

라. 투자유치 이력

구분	연도	투자사	투자 유치액(원)
내용

마. 기타

1)

2)

2. 지원의 필요성

가. 당초 사업폐업원인 및 개선방향

1) ※ 폐업원인분석 및 분석을 통한 향후 개선방향에 대한 기술

2)

나. 제품 및 서비스 개발동기 및 필요성(목적)

1) ※ 개발하고자 하는 아이템/서비스 관련동향 파악 및 분석 기술(수요자 요구사항 분석결과 등)

2)

다. 기타

1) ※ 기타 필요한 사항 기술

2)

3. 과제개요

가. 제품(서비스) 소개

1) 제품(서비스)의 용도 및 기능

가)

나)

2) 기존 기술(서비스)과의 차별성

3) 기타

나. 적용기술

1) 기술명 :

가)

나)

2) 활용 및 적용계획

가)

나)

다)

3) 기타

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 창업아이템에 대한 개괄적인 소개 : 제품(서비스)의 용도, 기능, 사용처 및 이미지 등 상세내용 구체적으로 기술 : 기존 기술 및 제품과의 차별성 기재 및 최종 결과물에 대한 제시 등 ※ 적용 기술 명기 : 적용 기술에 대한 소개 : 대상 기술에 대한 예비창업자 보유여부 각 상황에 따라 본 과제 수행과 관련한 활용 및 적용계획 제시

4. 사전연구 및 준비사항

가. 재창업자 주요이력

구분

내용

전공 및 학위

학교	졸업년도	전공	학위

창업관련 교육 및

프로그램 참여여부

시행기관	교육명	참여기간

경력사항

기업(단체)명	재직기간	직위	담당업무
	00년 0월 ~ 00년 0월(00개월)

기타

작성방법	* 삭제 후 제출
※ (공통)첨부서류 5. 증빙서류에 근거하여 해당사항 기입 ※ 기타 : 본 지원신청 과제와 관련한 기타 이력사항(수상실적 등) 기재

나.

1)

2)

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 재창업을 준비하기 위해 현재까지 시행한 노력사항 기재 : 재도전을 위한 교육참여, 기술조사, 시장조사, 사전 제품(서비스) 개발내용 및 진척도 등

5. 제품(서비스) 개발계획

가.

1)

가)

2)

나.

1)

가)

2)

다. 추진일정

추진 내용	사업기간												비고
	4월			5월			6월			7월
시장조사, 기획													자체수행
콘셉트 확정													공급기업(명)
----
디자인 컨셉 확정
-
시안 확정
-
디자인 완료
----
시안 확정
시제품 제작 완료

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 제시한 과제를 실현(제품(서비스)의 용도 및 기능)하기 위한 단계별 추진내용 및 일정 제시 ※ 추진내용을 고려하여 추진일정내 비고 부분 수행주체 명기 : 공급기관(업), 또는 자체수행 명시

라. 공급기업(관) 현황 * 신청프로그램 및 공급기관별 작성(ex : 시제품 제작 등)

1.

기 업 명		대표자명
사업자번호		법인번호
설립일자		홈페이지
주 소
대표전화		F A X
담당자명		핸드폰
e-Mail
서비스 분야 및 유사실적	서비스 분야 및 유사실적을 구체적으로 작성

2.

기 업 명		대표자명
사업자번호		법인번호
설립일자		홈페이지
주 소
대표전화		F A X
담당자명		핸드폰
e-Mail
서비스 분야 및 유사실적	서비스 분야 및 유사실적을 구체적으로 작성

3. 공급기업 3개 초과시 칸 추가 등

6. 비즈니스 모델(Business Model)

가. 제품(서비스)의 핵심적 장점(경쟁우위)

1)

가)

나. 표적(Target) 시장

1) 대상 / 규모

2) 확보목표

다. 제품(서비스)의 생산 및 공급(유통) 방안

1) 생산

가)

2) 공급(유통)

가)

라. 재창업자의 핵심역할 및 수익 창출방안

1)

가)

마. 소요예산 분석 및 조달방안

1)

가)

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 표적시장 : 제품(서비스)의 수요처에 대한 조사분석 결과 및 재창업자가 목표로 하는 시장 점유율 등 제시 ※ 제품(서비스)의 생산 및 공급(유통) 방안 : 전체적인 사업 흐름도 제시(도표 활용 권장) ※ 재창업자의 핵심역할 및 수익 창출방안 : 비즈니스 모델(Business Model) 내에서 예비 창업자의 핵심역할 및 이와 연계한 수익구조 제시 ※ 소요예산 분석 및 조달방안 : 창업을 포함한 정상적인 사업진행을 위한 분야별 소요예산 산출 및 확보 방안 제시

7. 소요예산

가. 총괄

(단위 : 원)
지원분야	세부내역	산출근거	TP지원금	자부담금	합계
시제품 제작	제품가공	10,000,000 x 1건	10,000,000	-	10,000,000
홍보물 제작	온라인 영상 제작	12,000,000 x 1식	11,000,000	2,000,000	13,000,000
합 계(VAT 별도)			21,000,000	2,000,000	23,000,000

작성방법

* 삭제 후 제출

<사업비 작성 시 유의점>

◦ 부가가치세(VAT) 및 사업비 초과금액은 지원기업 부담

◦ 지원분야에 소요되는 비용 중 인건비, 출장비, 사무용품 및 비품구입비, 식대 등은 편성 불가

◦ 지원금액 및 규모는 평가결과에 따라 조정 될 수 있음.

◦ 지원금액의 20% 이상 기업부담금이 편성될 경우 우대가점 3점

※ (예비)재창업자 부담금율(%) =	(예비)재창업자 부담금
	총 소요비용

(공급가액 기준)

◦ 사업비 편성 예시

① 지원금액의 10% 이상 기업현금부담(VAT는 기업부담)

예시) 10,000천원(지원금) + 1,000천원(기업부담금) = 11,000천원(총사업비)

11,000천원(총사업비) × 10%(VAT) = 1,100천원(기업부담)

8. 성과목표 및 기대효과

가. 성과목표

1) 지표별 세부내용

지 표 명	지표 세부내용	창업 후 1년	창업 후 2년	창업 후 3년
매출효과	사업화 매출액(백만원)
고용효과	신규 고용 인원수(명)
기타

2) 산출근거

구 분	산 출 내 용	비고
매출효과
고용효과
기 타

작성방법	* 삭제 후 제출
- 매출효과 : 본 지원과제 수행을 통한 최종 결과물에 대한 사업화 매출 목표액 기재 - 고용효과 : 본 과제 수행 및 사업화 등 수행과제 관련 고용 목표 - 자율지표 : 본 과제 수행을 통해 이루고자 하는 목표 자율 설정

나. 기대효과

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 사업화 성공에 따른 기업의 경쟁력 강화 등 예상되는 정성적 파급효과기재

【첨부서류】지원분야:(예비)재창업, 재창업3년이내

주민등록등본(*주민번호 전부 표시)

※ 사진 첨부 (사진 첨부 外 방문·우편 제출 시 원본 제출 필수)

국세 납부 증명서

※ 사진 첨부 (사진 첨부 外 방문·우편 제출 시 원본 제출 필수)

지방세 납부 증명서

※ 사진 첨부 (사진 첨부 外 방문·우편 제출 시 원본 제출 필수)

지원신청 프로그램별 견적서(*공급기업)

※ 사진 첨부 (사진 첨부 外 방문·우편 제출 시 원본 제출 필수)

※ 지원신청 프로그램 견적서 초과시 표 추가

폐업사실증명원(*공고일기준)

※ 사진 첨부 (사진 첨부 外 방문·우편 제출 시 원본 제출 필수)

지식재산권 사본, 수상 등 증빙자료

※ 사진 첨부 (사진 첨부 外 방문·우편 제출 시 사본 제출 필수)

【첨부서류】지원분야: 재창업3년이내

(개인) 사업자등록증

※ 사진 첨부 (사진 첨부 外 방문·우편 제출 시 사본 제출 필수)

(법인) 법인등기부등본

※ 사진 첨부 (사진 첨부 外 방문·우편 제출 시 사본 제출 필수)

(법인) 법인등기부등본

※ 사진 첨부 (사진 첨부 外 방문·우편 제출 시 사본 제출 필수)

재무제표(2021년, 2022년) or 부가가치세표준증명원(2021~2023년)

※ 사진 첨부 (사진 첨부 外 방문·우편 제출 시 사본 제출 필수)

고용보험가입자목록(2021~2023년)

※ 사진 첨부 (사진 첨부 外 방문·우편 제출 시 사본 제출 필수)

※ 고용보험가입자목록 - 각 연도 12월 말 기준