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2023년 송파ICT청년창업지원센터 신규 입주신청서

가. 기업 기본 정보

1. 대표자이력
성 명		(한글)				생년월일				00.00.00
		(한문)				연락처	휴대폰
		(영문)					E-mail
2. 업체 소개
업체명						사업자등록번호			(없으면 공란)
사업자 구분			□ 개인	□ 법인	□ 예비	연락처
주소
본점 활용여부			□ 예	□ 아니요	(송파ICT청년창업지원센터를 지점/분점으로 활용할 경우 지원 불가)
창업일			(법인등기사항전부증명서상 법인설립일, 혹은 개인사업자등록증상 개업일)
홈페이지
업 종						대표 아이템명
	이름			연락처				담당업무(직책)
팀원 (대표자제외)
3. 팀 역량 상세 소개 (관련 경력 및 경험, 기술 등)
○ ○ ○
4. 회사 소개
○ ○ ○

※ 팀원 작성요령

- 대표자 제외, 입주할 팀원만 작성(4대 보험 가입 직원 혹은 정식 근로계약서에 의한 고용인원에 한함)

- 특히, 채용예정인원 혹은 단기근로(파트타임)은 해당되지 않음.

- 좌석 수를 확인하는 중요한 사항이므로, 확인 후 작성

나. 기업 현황 요약

1. 사업화 내역
○ ○ ○ ○ ○
2. 사업화 성과 (신규지원기업 : 최근 1년)
○ 신규채용, 신규매출, 신규투자, 수상내역, 기타(정부지원 사업 등) ※ 반드시 증빙을 제출할 수 있는 정보만 입력, 허위 사실 기재 시 불이익을 받을 수 있음.
신규채용	기간	고용 인원 수
신규매출	기간	금액
신규 투자/융자보증	성과내용(투자처, 투자내용 등)	금액
수상내역	대회명	비고
기타	성과내용	비고
3. 향후 사업 계획
○ ○
4. 센터활동참여 · 이용내역
○ ○
5. 기타(요청사항 등)
○ ○

1. 제품(아이템) 개요
제품/서비스 명칭
제품/서비스 한줄소개
2. 사업소개
※ 참고 (작성필수) 아래 두 개 항목이 포함될 수 있도록 작성 부탁드립니다. - 아이템의 차별성 및 독창성 아이템의 시장성
3. 사업 실적 (신규지원기업 : 최근 1년)
기간	추진 실적			비고
2021. 10～12	※ 해당 양식의 글자 수 제한은 없음 (공통사항) - 투자 유치 및 수상 성과 다양한 실적 반영 - 월별 성과로 작성 - 예비창업자의 경우 활동 일부터 진행
2022.1
2022.2
2022.3
2022.4
2022.5
2022.6
2022.7
2022.8
2022.9
2022.10
4. 입주 후 추진계획
기간	목표		세부실행계획	비고
2023년 1월
2월
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월
5. 해당 사업 진행 하는 이유
※ 참고 (공통사항) - 형식 : 자유형식 - 내용 : 사업을 하게 된 경위와 진행하는 이유 어떤 애착이 있는지 등
6. 입주 희망 이유
7. 필요한 지원내용
※ 참고 (공통사항) - 형식 : 자유형식 - 내용 : 현재단계에서 필요한 지원 사항 (ex. 사무실 / 교육 / 전담 멘토링 / 프로그램 등) * 프로그램 및 교육이라면 어떤 내용의 프로그램인지

다. 기업 현황 상세